Abcès et fistules anales

Un abcès anal est une cavité remplie de pus située à proximité de l’anus pouvant entrainer de vives douleurs et parfois de la fièvre. La cause la plus fréquente des abcès de l’anus est l’infection d’une glande du canal anal. Cette glande minuscule et invisible est située contre l’anus, le plus souvent dans l’épaisseur du muscle sphinctérien. Elle possède une ouverture vers l’intérieur du canal anal. Elle s’infecte avec des germes normalement présents dans les selles. Les raisons de l’infection d’une glande anale sont inconnues.

Cette infection crée un trajet appelé fistule progressant dans le sphincter anal pour aboutir à la peau située autour de l’anus ou à la fesse. Ces glandes peuvent s’infecter chez n’importe qui, sans raison particulière. Une fois l’infection déclarée, un abcès se forme et s’agrandit très rapidement. C’est une poche remplie de pus qui va s’étendre sous la peau autour de l’anus de façon plus ou moins rapide et plus ou moins importante selon les individus, de façon imprévisible.

Pour soulager la douleur et éviter la progression de l’infection, l’ouverture rapide de l’abcès est nécessaire.

Symptomatologie

Cet accident aigu atteint autant l’homme que la femme, le plus souvent entre 30 et 50 ans, mais aussi l’enfant et la personne âgée. Il n’y a pas de cause particulière à cet accident, sauf parfois une maladie inflammatoire digestive (maladie de Crohn). A part le cas particulier de la maladie de Crohn, on ne fait en général qu’un seul abcès anal dans toute sa vie. Il existe d’autres causes d’abcès dans la région anale, moins fréquentes et sans rapport avec l’infection d’une glande anale, ce sont principalement des maladies de peau (maladie de Verneuil, kystes sébacés) ou l’infection d’un kyste pilonidal.

Les symptômes se résument principalement à une douleur s’installant rapidement (en quelques heures ou quelques jours). Cette douleur est continue, souvent très forte et empêche de dormir. Si l’abcès est important, le malade sent une boule très sensible à côté de l’anus.

Parfois en quelques jours cette boule se perce spontanément et laisse couler du pus. Alors la douleur diminue car la pression dans l’abcès baisse. Bien qu’il s’agisse d’une infection, la fièvre n’est pas toujours présente. Parfois existent une constipation, une difficulté à uriner.

Certains abcès contiennent des germes appelés anaérobies. Ces germes se développent sans avoir besoin d’oxygène, ils produisent un gaz et des toxines. Dans ces cas, heureusement exceptionnels, l’infection progresse très rapidement dans les tissus autour de l’anus et va jusqu’à s’étendre aux organes génitaux, au ventre, à la totalité des fesses. Chez les sujets fragiles (diabétiques notamment) cette évolution est souvent mortelle malgré un traitement chirurgical. Cette évolution gravissime peut survenir très rapidement (en quelques jours) soit d’emblée, soit à partir d’un abcès qui n’était pas traité.

Traitement chirurgical

L’intervention sur l’abcès a pour but d’évacuer le pus sous tension pour soulager la douleur et éviter la diffusion de l’infection. Elle doit être réalisée rapidement pour éviter cette complication. Les antibiotiques ont une efficacité insuffisante pour traiter à eux seuls un abcès anal. Il faut éviter les anti-inflammatoires qui peuvent aggraver l’abcès.

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale. Elle consiste à inciser la peau et souvent à enlever une collerette de peau, ce qui permet d’ouvrir la poche de l’abcès. La plaie opératoire est donc laissée ouverte. Dans le même temps opératoire, si la cause de l’abcès est identifiée (par exemple une fistule anale), un traitement spécifique de cette cause peut être réalisé avec quelquefois une mise à plat (section du trajet) ou la mise en place d’un fil de drainage dans le trajet fistuleux repéré (voir ci-dessous). Dans le cas d’un abcès situé entre les deux parties du muscle ano-rectal et se développant vers le haut dans la paroi rectale (abcès intra-mural), un simple drainage par incision interne (par voie anale) peut suffire.

Hospitalisation

L’hospitalisation durera un à plusieurs jours selon l’importance de l’intervention. Des soins locaux sont nécessaires. Selon l’importance de l’abcès et de la plaie, ils peuvent ou non nécessiter la prescription de soins infirmiers : lavages, nettoyages aux antiseptiques, méchages dans la cavité résiduelle de l’abcès ou application simple de crème ou de pommade peuvent être nécessaires. Ces soins vous seront détaillés avant votre sortie. Si vous avez un petit élastique pour améliorer la cicatrisation de la plaie, il ne faut pas le couper. La cicatrisation de la plaie opératoire se fait en quatre à six semaines. La gêne, parfois la douleur et surtout la contrainte des pansements réguliers imposent un arrêt de travail qui varie de quelques jours à plus d’un mois selon la taille de la plaie et selon votre activité professionnelle.

Si le drainage de l’abcès est de bonne qualité, les antibiotiques ne sont pas nécessaires.

Une fois ouvert, l’abcès continue à se vider durant quelques jours, puis il se ferme progressivement. Mais si on se contente de cette simple incision, la glande qui s’était infectée reste en place, en profondeur. Ceci explique la récidive quasi constante survenant de façon imprévisible après quelques semaines, mois ou années.

Si l’on veut guérir définitivement cet abcès il faut opérer et enlever la glande sous-jacente et sa « racine » qui communique avec l’intérieur de l’anus. Cette « racine » qui relie l’abcès à l’intérieur de l’anus est aussi appelée fistule.

Ce traitement peut être effectué en même temps que l’ouverture de l’abcès mais souvent à cause du contexte d’urgence et de phénomènes de remaniements inflammatoires, le trajet fistuleux n’est pas retrouvé lors de la mise à plat de l’abcès.

Pour cette raison, si le trajet fistuleux n’a pas été trouvé au moment de l’intervention réalisée en urgence, une IRM périnéale sera demandée et réalisée, une fois la cicatrisation de l’abcès est acquise. Si à l’imagerie, la fistule anale est démontrée une deuxième intervention chirurgicale sera réalisé à distance, pour le traitement de la fistule anale.

Traitement de la racine de l’abcès : la fistule anale

La glande anale infectée communique d’un côté avec le canal anal et de l’autre avec la peau de la marge anale. C’est ce trajet qui est appelé fistule. Il faut donc la traiter pour vous guérir définitivement. Il n’y a pas de traitement médical. Il existe différentes techniques chirurgicales, dont la stratégie est souvent définie sous anesthésie lors du drainage initial, et elle vous sera expliquée en détail après l’intervention :

  1. La plus radicale, efficace à 90%, consiste à ouvrir tout le trajet de la fistule vers la peau (mise à plat). Néanmoins cette technique oblige à couper une partie du sphincter anal. Elle expose donc à un risque de difficultés à retenir les gaz et les selles. On ne la réalise d’emblée que pour les fistules simples et superficielles.
  2. En cas de fistule profonde, de fistules multiples, d’antécédent de traumatisme du sphincter anal, de maladie de Crohn, il faut économiser le sphincter anal. Plusieurs solutions sont possibles :
  • Soit couper en plusieurs fois le sphincter. Les interventions sont espacées de 6 à 8 semaines avec un drainage de la fistule par le petit fil élastique qui garantit une bonne cicatrisation. C’est une technique très efficace. Alternativement il est possible serré le fil élastique tous les 2-3 semaines, ce qui sectionnera progressivement le sphincter jusqu’à la chute du fil élastic spontanée ou par une petite intervention.
  • Soit boucher la fistule sans couper le sphincter. A distance du drainage initial, on peut utiliser des colles, un petit volet de muqueuse, des points… Toutes ces techniques sont à peu près comparables, leurs indications sont discutées au cas par cas. Elles ne sont efficaces environ qu’une fois sur deux, mais on peut les répéter, car le risque d’abîmer le sphincter est très faible.

Complications à courte terme

Le risque de complication immédiate est faible.

Une hémorragie immédiate ou retardée est peu fréquente (moins de 5%). Des troubles urinaires précoces marqués par une rétention d’urine peuvent survenir (moins de 10% des cas), le plus souvent liée à un phénomène réflexe.

Elle se traite médicalement mais peut parfois nécessiter la pose temporaire d’une sonde urinaire dans moins de 1% des cas. Une reprise précoce de l’infection est rare mais possible.

Complications à long terme

Le risque principal est la récidive de l’abcès si la cause de celui-ci n’a pas été traitée.

En effet la fistule responsable peut être difficile à mettre en évidence en phase d’abcès. Le drainage simple n’expose pas à un risque d’incontinence anale mais si la nécrose (destruction des tissus) concerne le sphincter anal, cela signifie que le muscle qui participe à la continence anale a pu être endommagé par l’abcès, source d’incontinence secondaire. Il est donc important d’intervenir suffisamment tôt pour éviter cette situation. En cas de mise à plat, il existe un risque de difficultés à retenir les gaz et quelquefois les selles.

Ce risque de troubles de la continence secondaires sont faibles en cas de fistule simple et superficielle (inférieur à 10%), mais ils peuvent être plus élevés en cas de fistule profonde ou complexe, en particulier si coexistent d’autres facteurs de risque d’incontinence comme une diarrhée chronique ou des antécédents de lésions du sphincter. Pour cette raison en présence d’une fistule profonde et complexe, on préfère réaliser une fistulotomie et drainage de la fistule à travers la technique du fil élastique qui comporte mois de risque sur la continence anale.