Anneau gastrique

Comment ça marche ?

L’intervention consiste à placer un anneau modulable autour de la partie haute de l’estomac. Cela crée une petite poche au-dessus de l’anneau (20 ml) qui se remplie rapidement d’où une sensation de plénitude après l’ingestion de peu d’aliments. Selon le principe du sablier, la poche se vide ensuite lentement dans le reste de l’estomac, à travers le rétrécissement causé par l’anneau, ce qui prolonge la durée de la période de plénitude. La prothèse est fixée à l’estomac et est laissée vide. Aucune section, aucun agrafage de l’estomac n’est nécessaire.

L’intervention est réalisée par cœlioscopie (chirurgie par vidéo et caméra, bien connue pour l’ablation de la vésicule) au moyen de 4 orifices.

Ce système comprend donc

  • Un anneau circulaire, en silicone, de 9.5cm à 11cm de circonférence, la surface interne de l’anneau étant gonflable.
  • Un petit site implantable en titane, radio-opaque en périphérie, placé sous la peau.
  • Un tube de raccordement en silicone permettant de relier l’anneau et le site.

Ces matériaux inertes pour la peau ont été testés pour leur fiabilité et leur longévité.

L’anneau peut être resserré ou desserré sans avoir à réopérer. En effet un ballonnet incorporé dans l’anneau est relié par une tubulure à un réservoir placé sous la peau ce qui permet d’en modifier le diamètre par ponction ou injection de liquide dans le boitier à travers la peau.

Cette opération n’entraine pas de diminution de la Ghreline (hormone de la faim) et elle ne perturbe pas la digestion des aliments. Elle réduit les apports alimentaires par effet purement mécanique. La sensation de faim est conservée mais on ne peut pas manger plus que ne peut contenir la petite poche

Indications

IMC ≥ 40 ou bien IMC ≥ 35 associée à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment maladies cardiovasculaires, apnée du sommeil, troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes).

Aujourd’hui nous ne proposons plus l’anneau comme intervention de première intention du fait des inconvénients de cette procédure.

Les avantages

  • Après un anneau la perte de poids est de 40 à 50 % de l’excès de poids en deux ans. Le poids se stabilise ensuite si les patients respectent bien les consignes alimentaires mais beaucoup reprennent du poids parce qu’ils mangent des sucreries et des aliments liquides ou semi liquides pour éviter les vomissements.
  • En cas de diabète de type 2, une amélioration ou une rémission s’observent dans 30 à 50% des cas
  • Risque opératoire quasi-nul
  • Pas de supplémentation a vie en vitamines et en oligoéléments (pas de malabsorption)
  • Réversibilité totale : l’anneau peut être retiré en cas de complication ou d’intolérance.

Les inconvénients

  • Implantation d’un corps étranger
  • Impose de nombreuses consultations (8 à 10 la première année) pour régler l’anneau.
  • Fréquence des blocages alimentaires et des vomissements
  • Perte de poids nettement inférieure à celle obtenue avec les autres procédures
  • Fréquence des complications à long terme imposant un retrait d’anneau qui est habituellement suivi d’une reprise du poids perdu.
  • Un taux de succès à 10 ans qui ne dépasse pas 15 %.

La chirurgie

Hospitalisation

Le patient entre la veille ou le jour de l’intervention. Le patient doit respecter un jeun de au moins 6 heures avant l’intervention.

Recommandations préopératoires

  • Faire une douche corps et cheveux avec de la Bétadine et se badigeonner l’abdomen d’un antiseptique avant de se rendre à la clinique.
  • Bas anti-thrombose à porter le jour de l’hospitalisation. Ordonnance fournie le jour de la consultation pré-opératoire.

Intervention

Elle est réalisée sous anesthésie générale et par voie coelioscopique, c’est-à-dire avec 4 à 5 petits orifices. Chez un patient n’ayant jamais été opéré de l’estomac, l’intervention dure environ 30 minutes.
Chez les patients ayant déjà subi une intervention sur l’estomac elle peut durer plus d’une heure.  À l’issue de l’intervention, le patient reste en salle de réveil jusqu’à récupération complète, en général pendant environ 1 heure.

Période post opératoire

Le patient est remonté en service de chirurgie ambulatoire où la surveillance est poursuivie. Il est autorisé à se lever dès que possible et peut boire ; une collation liquide lui est servie. La douleur est en règle minime après intervention et est parfaitement contrôlée par des antalgiques simples.

La sortie de la clinique est autorisée à partir du lendemain de l’intervention. L’alimentation est libre mais fractionnée pendant 6 semaines. Ensuite, la prothèse sera progressivement remplie par 3 à 5 injections dans la chambre. Ces injections sont effectuées stérilement en cabinet de radiologie et s’espacent de quatre semaines. Elles sont réalisées à la demande du patient qui note une prise de quantité d’aliments trop importante.

L’amaigrissement débutera donc lentement pour accélérer après 8 semaines. En fin d’amaigrissement, une petite quantité de liquide est retirée de la chambre pour diminuer la sollicitation sur l’estomac.
Le nutritionniste vient rendre visite avant la sortie pour donner les derniers éléments et rappeler les consignes.

Prescriptions à la sortie

  • Ordonnance pour quelques jours d’antalgiques et d’un médicament protecteur de l’estomac.
  • Anticoagulants une injection par jour en prévention du risque de phlébite.
  • Arrêt de travail de 2 semaines. En pratique le travail peut être repris au bout d’une semaine s’il ne s’agit pas d’un travail physique.
  • Consultation au cabinet deux mois après l’intervention pour ajustement de l’anneau.

Complications post-opératoires

Complications précoses

Complications propres à l’anneau gastrique
  • Pendant l’intervention, il est possible à titre exceptionnel de convertir c’est-à-dire d’ouvrir, pour contrôler une hémorragie par exemple.
  • La perforation gastrique. Il s’agit d’une complication rare (0,1%) et imprévisible qui conduit rapidement à la péritonite et au sepsis qui sont des complications sérieuses au pronostic vital et nécessitent une réintervention précoce et éventuellement un séjour en unité de réanimation. L’anneau n’est pas laissé en place dans ces cas-là.
  • L’intolérance alimentaire totale. Ceci est dû à un excès de graisse autour de l’estomac. En général elle cède avec un traitement médicamenteux, mais nécessite une hospitalisation plus longue de quelques jours.
  • L’impossibilité de mettre en place l’anneau : cela peut être dû à un foie trop gras, ou une conformation anatomique particulière. Cet échec est souvent mal vécu par le patient mais est le gage de la prudence de l’équipe. Il faut souligner l’importance de ne pas faire des repas trop copieux avant l’intervention.
  • Ces complications sont néanmoins exceptionnelles dans notre équipe.
Complications générales

Il s’agit des complications liées à toute chirurgie.
On retrouve la phlébite, l’embolie pulmonaire, l’hémorragie et l’infection.

Les complications à distance de l’intervention

  • Les blocages alimentaires et les vomissements sont les principaux effets secondaires dont se plaignent 2/3 des patients. L’éviction de certains aliments et un bon « réglage » de l’anneau permettent d’en diminuer l’incidence mais dans certains cas ils perdurent altérant la vie quotidienne et parfois même la vie sociale.
  • Les érosions gastriques : Elles surviennent en général plusieurs années après la mise en place de l’anneau. L’anneau rentre dans l’estomac en traversant progressivement la paroi. C’est exceptionnellement douloureux. Le seul signe clinique est la reprise de poids, avec parfois une douleur entre les épaules. Cette complication est traitée dans notre centre de coelioscopie et nécessite l’ablation de l’anneau, la suture de l’estomac et une hospitalisation de 5 jours. Une nouvelle intervention pour l’obésité ne pourra pas être entreprise avant 3 mois. Cette complication survient dans moins de 1% des cas avec les anneaux que nous utilisons actuellement.
  • Les glissements et dilatations : Cette complication est plus fréquente (de 1,7% à plus de 10% suivant le type d’anneau) avec un taux de 1,9% dans notre expérience. Elle peut être prévenue en évitant les vomissements, les boissons gazeuses. Elle se traduit par une impossibilité de boire des liquides, un reflux nocturne. En cas de douleur associée, elle nécessite une consultation en urgence pour dégonfler l’anneau. Le traitement consiste à dégonfler dans un premier temps l’anneau. S’il revient en place, il peut être regonflé prudemment à distance, et le patient doit impérativement éviter de vomir. Si l’anneau ne revient pas en place, il est préférable de l’enlever et d’envisager une nouvelle procédure pour le traitement de l’obésité. Dans certains cas lorsque l’anneau a complètement glissé, l’anneau doit être enlevé en urgence.
  • Les défaillances de l’anneau : Il s’agit des ruptures du cathéter vers le dispositif servant pour son gonflage, ou les fuites sur l’anneau. Dans tous les cas on observe une reprise de poids. Si le cathéter est totalement rompu, il peut provoquer des douleurs pelviennes par irritation. Elles nécessitent toujours une ré-intervention pour remplacer la partie défaillante et éventuellement changer l’anneau.
Ces complications sont liées au type d’anneau utilisé.

En résumé l’anneau n’a que très peu de complication opératoire. Les complications surviennent surtout à plus long terme et peuvent être évitées avec quelques précautions et surtout avec un suivi régulier auprès de l’équipe pluridisciplinaire (nutritionniste, diététicienne, infirmière, psychologue).

Le suivi après la chirurgie

ll est fortement recommandé d’avoir un suivi après ce type d’intervention. Il s’agit d’un engagement moral entre le patient et l’équipe. Le patient garde bien sûr le choix de changer d’équipe pour son suivi. Le patient reste le maître de son amaigrissement, mais est guidé dans sa démarche par l’équipe médicale.

L’objectif est de s’approcher du poids idéal en gardant un équilibre alimentaire et une vie sociale. L’anneau n’est pas une finalité en soit mais une aide. Il faut le considérer comme des « béquilles pour réapprendre à manger ! ».

Le resserrage de l’anneau n’est pas systématique.

Dans un tiers de cas, la mise en place de l’anneau suffit à faire perdre du poids, sans que le serrage soit nécessaire. La perte de poids doit être très progressive sans être trop rapide. Perdre 2 à 3 kg par mois est très satisfaisant et suffisant. Les dangers sont de sombrer dans la dénutrition, avec un état de maigreur extrême.

La perte des derniers kilogrammes est en général obtenue avec une activité physique régulière. Il est conseillé de débuter une activité physique dès la mise en place de l’anneau. Nous avons bien conscience qu’il est impossible de demander de faire du sport lorsque l’on a 50 Kg en trop, mais cette activité peut être progressive en privilégiant les escaliers, en s’interrogeant toujours sur l’utilité de prendre un moyen de transport lorsque le trajet peut être fait à pied, dans un premier temps par exemple. Puis le poids deviendra progressivement compatible avec une activité physique plus intense.

L’objectif est d’obtenir un équilibre entre un degré de serrage qui permette une perte de poids progressive et un confort alimentaire correct. Une fois cet équilibre obtenu, le poids finit par se stabiliser, généralement un à deux ans après la pose de l’anneau. Il est ensuite recommandé de venir au moins une fois par an pour un contrôle avec consultation et radiologie afin de vérifier le bon positionnement de l’anneau.

Enfin, lorsque la stabilité pondérale est accompagnée d’un sentiment de maîtrise des habitudes alimentaires, l’anneau peut progressivement être dégonflé. L’objectif ultime d’enlever l’anneau chez un patient contrôlant bien son poids est exceptionnellement obtenu. L’expérience montre que la plupart des patients reprennent le poids perdu.

Les recommandations sont :
  • Une consultation avec le médecin nutritionniste si possible tous les trois mois et au minimum tous les 6 mois pendant les deux premières années qui suivent la chirurgie, puis une fois par an. Cette consultation a pour but de vous rappeler les règles alimentaires avec l’anneau, de détecter les complications éventuelles avec un simple contrôle radiologique.
  • Réglage de l’anneau à la demande en radiologie avec un médecin.
  • Appel en urgence en cas de problème, surtout en cas de douleur ou de vomissements importants. L’équipe reste joignable 7 jours sur 7 et 24h sur 24 aux heures d’ouverture du cabinet et au-delà, via le service des urgences de la clinique.

L'Alimentation

Après l’opération vos habitudes alimentaires doivent changer durablement et obéir à de nouvelles règles :
  • Attention, votre estomac est très petit : vous ne pouvez manger que quelques cuillérées à la fois, donc il faudra au début manger en petites quantités réparties en 3 repas et 2 collations par jour au départ, les collations pourront disparaitre au bout de 2 à 3 mois lorsque vous pourrez manger des quantités plus importantes
  • Mangez à heures régulières sans sauter de repas
  • Mastiquez bien, mangez calmement et lentement (45 mn à 1 heure par repas minimum), et par très petites bouchées (cuillère à café au début)
  • Buvez à distance des repas (au moins 1/2 heure) pour ne pas occuper le petit volume de votre estomac par la boisson
  • Ne vous allongez pas tout de suite après les repas
  • Les boissons gazeuses sont à éviter à vie car elles dilatent votre estomac et font perdre à l’intervention son efficacité
  • Évitez les chewing-gums, qui vous font avaler de l’air
  • Après un bypass évitez les crudités fibreuses (salades de carottes ou de céleri) en grande quantité car elles peuvent former des bézoards, qui risquent de boucher l’intestin et provoquer une occlusion
  • Le sucre : pris de manière isolée, il peut entrainer un dumping syndrome (malaise pouvant intervenir entre ½ heure et 3-4 heures après le repas). D'une manière générale, évitez de consommer des boissons sucrées, d'ajouter du cacao ou bien du sucre dans vos boissons : une consommation importante de boissons sucrées augmente de manière non négligeable l'apport énergétique total journalier.