By-pass intestinal

Comment ça marche ?

Le principe du by-pass gastrique a pour objectif de réduire la capacité de l’estomac et de diminuer l’absorption des aliments dans le tube digestif.

Le By Pass Gastrique est certainement l’intervention la plus efficace entraînant la perte de poids la plus rapide, la plus importante et probablement la plus durable pour des patients ayant un IMC TRES élevé : au minimum ≥ 40, ou échec d’une autre intervention bariatrique (anneau par exemple), sujet grignoteur, compulsif, diabétique.

Il existe deux types de bypass

Le bypass en Y et le bypass en Oméga incorrectement nommé Mini-bypass.

Le Bypass en Y est pratiqué par laparotomie depuis 1967 et par cœlioscopie depuis 1996.
Le Bypass en Oméga est réalisé depuis 1997 : il s’agit d’un court-circuit gastrique équivalent avec une seule anastomose reliant l’estomac réduit à l’intestin. C’est l’intervention la plus difficile à pratiquer techniquement avec le risque de complications à court et long terme, même dans la version simplifiée de Mini By-Pass.

Cette intervention est moins risquée que le Bypass en Y avec moins de risque d’occlusions postopératoires à long terme et un meilleur résultat sur la perte de poids.
C’est l’intervention la plus difficile à pratiquer techniquement avec le risque de complications à court et long terme, même dans la version simplifiée de Mini By-Pass.
Néanmoins c’est la technique qui donne les meilleurs résultats au niveau de la perte de poids et du diabète de type II ou gras.

Après un bypass gastrique en Y plusieurs mécanismes contribuent à induire une perte de poids

  • Une diminution de la sensation de faim liée à la diminution de la Ghreline (hormone stimulant l’appétit) mais moins qu’après une sleeve gastrectomie.
  • Une diminution de la capacité gastrique
  • Une vidange gastrique très accélérée liée au court-circuit du pylore provoquant une sécrétion plus précoce des hormones de la satiété (PYY et GLP1).
  • Une malabsorption qui concerne surtout les graisses et à un moindre degré les protéines.

Indications

Le by-pass gastrique est proposé en cas d’échec d’amaigrissement ou de reprise de poids après une chirurgie de type anneau gastrique, sleeve gastrecomie ou autres techniques. En première intention, il est proposé dans certains cas notamment chez des patients ayant un diabète de type 2. Le By-pass gastrique est en effet très efficace sur le diabète et peut permettre dans certains cas de le guérir temporairement on parle alors de rémission.

C’est parce que le by-pass gastrique est une intervention réalisée au prix d’un risque opératoire plus important, qu’il n’est proposé que dans ces indications.

La perte pondérale est de 60 à 80 % de l’excès de poids en 18 mois et le taux de satisfaction des patients supérieurs à 90%. Au-delà la perte de poids se maintient chez 2/3 des opérés mais 1/3 reprennent du poids parce qu’ils ne respectent pas les consignes alimentaires.

 En cas de diabète de type II, le bypass gastrique entraine une rémission complète dans 71% des cas (normalisation de la glycémie sans comprimés ni insuline) et une amélioration (diminution du traitement et des doses d’insuline) dans les autres cas.

Les avantages

  • En cas de diabète de type II, le bypass gastrique entraine une rémission complète dans 71% des cas (normalisation de la glycémie sans comprimés ni insuline) et une amélioration (diminution du traitement et des doses d’insuline) dans les autres cas, indépendamment de la perte de poids.
  • L'absence de matériel étranger,
  • Un bon confort alimentaire,
  • Bonne perte de poids
  • Réversible en cas de complication (mais reprise de poids après réversion)

Les inconvénients

  • L’absence d’absorption des aliments, au niveau de la partie proximale de l’intestin qu’elle crée, entraîne une carence de certaines vitamines indispensables obligeant à un traitement vitaminique substitutif et un suivi nutritionnel obligatoire à vie !
  • Le suivi médical est donc très important, des douleurs abdominales difficiles à étiqueter ne sont pas exceptionnelles.
  • L’intervention est difficilement réversible.
  • L‘inconvénient majeur de ces techniques serait la section gastrique avec une impossibilité d’explorer par endoscopique la cavité gastrique, le duodénum et les voies biliaires.
  • La mortalité liée à l’intervention est de5%.
 

La chirurgie

Le patient entre la veille ou le jour de l’intervention et quitte la clinique 2-3 jours si son état le permet. Le patient doit respecter un jeun de au moins 6 heures avant l’intervention.

 

Recommandations pré-opératoires
  • Faire une douche corps et cheveux avec de la Bétadine et se badigeonner l’abdomen d’un antiseptique avant de se rendre à la clinique.
  • Bas anti-thrombose à porter le jour de l’hospitalisation. Ordonnance fournie le jour de la consultation pré-opératoire.
Intervention

Cette intervention combine une réduction importante de l’estomac et une petite malabsorption. Elle consiste à créer une poche gastrique, ou arrivent les aliments, séparée du reste de l’estomac. La partie proximale du grêle est ensuite séparée en deux. Le segment inferieure (anse alimentaire de Roux) est attaché à la petite poche gastrique et le segment supérieur (anse Bilio-Pancreatique) rattaché plus bas sur l’anse de Roux.

Les phases opératoires comprennent
  • Isolement d’une petite poche gastrique (20 à 30 cc) par agrafage
  • Anse jéjunale sectionnée à 50 cm de l’angle de Treitz et montée sur l’estomac
  • Suture gastro-jéjunale
  • Suture jéjuno-jéjunale à 150 cm de l’estomac

Les aliments passent ainsi de la poche gastrique dans la partie initiale de l’intestin en court-circuitant non seulement la plus grande partie de l’estomac mais également le duodénum et les premières anses jéjunale (50 à 70 cm) ce qui perturbe la digestion et l’absorption des aliments.

L’intervention dure en moyenne 90 minutes. Elle est réalisée sous anesthésie générale et par voie laparoscopique, c’est-à-dire avec 5 petits orifices.

 À l’issue de l’intervention, le patient reste en salle de réveil pendant environ 1 heure. Il est ensuite accompagné dans le service alors que toutes les perfusions sont arrêtées.

Période post opératoire

Le patient se lève quelques heures après l’intervention et marche dans le service à l’aide du kinési-thérapeute. Il est autorisé à boire dès le soir si les paramètres de surveillance sont corrects. La douleur est en règle minime après intervention et est parfaitement contrôlée par des antalgiques simples.

Une sonde gastrique et laissée en place pendant un à deux jours uniquement dans les interventions compliquées (certains GBP en réintervention après anneau ou agrafage)

Le lendemain matin, une prise de sang de contrôle et une radiographie systématique sont réalisée, le patient déambule dans le couloir.  Une perfusion est maintenue pendant un à trois jours.

Il est essentiel pour votre confort et votre confiance de bien suivre les conseils alimentaires donnés par le chirurgien, les diététiciennes et les infirmières. Il faudra vous alimenter de façon semi-liquide puis solide, calmement, lentement, ne pas boire en mangeant et bien mâcher quand vous introduirez les solides. Un programme ou des conseils de développement de votre alimentation vous seront remis par la nutritionniste. Après ce contrôle, le patient peut quitter la clinique si son état le permet

L’hospitalisation varie de 3 à 7 jours.

Prescription à la sortie
  • Ordonnance pour quelques jours d’antalgiques et d’un médicament protecteur de l’estomac pour une durée de 6 mois minimum
  • Ordonnance de vitamines tous les jours à vie
  • Anticoagulants une injection par jour en prévention du risque de phlébite pour une durée de 7 jours
  • Arrêt de travail de 3 semaines
  • Consultation un mois après l’intervention avec : réalisation d’un scanner avec opacification et visite avec le chirurgien, puis tous les 4 mois la première année avec le médecin nutritionniste

Les complications post-opératoires

Complications précoces

Parmi les complications propres à la réalisation du by-pass gastrique on retrouve

  • La fuite sur les sutures digestives
  • L’occlusion digestive
  • L’hémorragie sur les sutures

Ces complications, bien que rares, peuvent nécessiter une ré-intervention réalisée dans la majorité des cas en coelioscopie. Le séjour sera alors prolongé avec éventuellement nécessité d’une surveillance en service de soins intensifs et ou en réanimation. Le risque théorique de décès est de 2 à 5 pour mille (contre moins de 1 pour mille pour l’anneau gastrique).

Complications générales
Il s’agit des complications liées à toute chirurgie. On retrouve la phlébite, l’embolie pulmonaire et l’infection.

Complications à distance de l’intervention
  • Carences nutritionnelles prévenues par la prise de vitamines, fer et calcium et dépistée par prises de sang régulières.
  • Ulcère sur l’anastomose diagnostiqué par gastroscopie et traité par des médicaments anti-ulcéreux. L’ulcère peut se compliquer d’une hémorragie avec extériorisation de sang rouge par le haut (vomissements) et ou de sang digéré par en bas (selles noires). L’ulcère peut également se compliquer d’une perforation et d’une péritonite. Le tabac majore le risque d’ulcère. 
  • Occlusion intestinale : en relation avec une bride ou une hernie interne, diagnostiquée par scanner et pouvant nécessiter une nouvelle intervention par coelioscopie
  • Lithiase biliaire : l’amaigrissement favorise l’apparition de calculs dans la vésicule biliaire. Ces calculs peuvent donner lieu à des complications sévères nécessitant un traitement complexe du fait du bypass. Une échographie à la recherche de calculs vésiculaires sera donc réalisée 6 mois après le bypass. En cas de lithiase vésiculaire une intervention d’ablation de la vésicule vous sera proposée à titre préventif. Il sera donc nécessaire de revoir votre chirurgien.

L’estomac exclu ne peut pas être exploré facilement, hormis par scanner. Ce type de complication reste néanmoins anecdotique en regards des milliers d’interventions de ce type réalisées dans le monde et de la fréquence des complications spécifiques de l’obésité.

 

Le suivi après la chirurgie 

Il est fortement recommandé d’avoir un suivi après ce type d’intervention. Il s’agit d’un engagement moral entre le patient et l’équipe. Le patient garde bien sûr le choix de changer d’équipe pour son suivi

Une consultation avec le médecin nutritionniste si possible tous les quatre mois et au minimum tous les 6 mois. Le but de ces consultations est de détecter les carences nutritionnelles. Dans le temps, la consultation peut se faire avec une fréquence annuelle.

Appel du service en cas de problème, surtout en cas de douleur ou de vomissements importants.

L'alimentation

Après l’opération vos habitudes alimentaires doivent changer durablement et obéir à de nouvelles règles :

  • Attention, votre estomac est très petit : vous ne pouvez manger que quelques cuillérées à la fois, donc il faudra au début manger en petites quantités réparties en 3 repas et 2 collations par jour au départ, les collations pourront disparaitre au bout de 2 à 3 mois lorsque vous pourrez manger des quantités plus importantes
  • Mangez à heures régulières sans sauter de repas
  • Mastiquez bien, mangez calmement et lentement (45 mn à 1 heure par repas minimum), et par très petites bouchées (cuillère à café au début)
  • Buvez à distance des repas (au moins 1/2 heure) pour ne pas occuper le petit volume de votre estomac par la boisson
  • Ne vous allongez pas tout de suite après les repas
  • Les boissons gazeuses sont à éviter à vie car elles dilatent votre estomac et font perdre à l’intervention son efficacité
  • Évitez les chewing-gums, qui vous font avaler de l’air
  • Après un bypass évitez les crudités fibreuses (salades de carottes ou de céleri) en grande quantité car elles peuvent former des bézoards, qui risquent de boucher l’intestin et provoquer une occlusion
  • Le sucre : pris de manière isolée, il peut entrainer un dumping syndrome (malaise pouvant intervenir entre ½ heure et 3-4 heures après le repas). D'une manière générale, évitez de consommer des boissons sucrées, d'ajouter du cacao ou bien du sucre dans vos boissons : une consommation importante de boissons sucrées augmente de manière non négligeable l'apport énergétique total journalier