Calculs biliaires

Anatomie : Rôle de la vésicule

La vésicule biliaire, qui est un réservoir de bile située sous le foie. La bile est fabriquée par le foie, elle est acheminée par le canal biliaire ou cholédoque dans l’intestin juste après l’estomac pour la digestion. Une petite quantité de bile est stockée dans la vésicule biliaire, elle est reliée au cholédoque par le canal cystique. La vésicule doit normalement se contracter lors des repas mais ce rôle est accessoire car elle ne contient qu’environ 50 cc de bile tandis le foie en fabrique environ 1,5 litre par jour.

La maladie la plus fréquente est la lithiase biliaire, plus communément appelée calculs. Elle concerne 15% des adultes en France dont 1/3 sont asymptomatiques. Ces calculs sont constitués dans 80% des cas de cholestérol, leur formation dans la vésicule est majoritairement est liée à notre mode alimentaire.

Les principaux facteurs favorisant sont l’obésité, le sexe féminin, l’âge supérieur à 50 ans mais la lithiase biliaire peut se voir en dehors de ces circonstances.
Les autres maladies de la vésicule sont plus rares, le polype (qui s’il est supérieur ou égal à 1 cm justifie souvent une ablation de la vésicule) et le cancer de la vésicule qui est très rare.

Symptômes : la colique hépatique

La lithiase vésiculaire peut rester asymptomatique ou donner des crises de colique hépatique. Elles sont dues à un calcul qui bloque la vésicule, la met en tension et entraine une douleur comme le fait un calcul au niveau du rein.

Ces crises se traduisent par des douleurs typiquement après le repas souvent de début brutal, parfois nocturne qui se situent au niveau de l’hypochondre droit (en dessous des côtes à droite) parfois au niveau épigastrique (région de l’estomac), la douleur irradie souvent en ceinture et dans la région du dos. Cette douleur bloque la respiration et dure de 30 mn à quelques heures. Elle peut être accompagnée de nausées voire de vomissements.

Le diagnostic est fait par l’échographie qui montrera les calculs et cherchera des complications.
La lithiase vésiculaire non symptomatique (qui ne donne pas signe de soi) ne constitue pas une indication opératoire sauf cas particulier.

Les complications

  • La cholécystite : c’est une infection de la vésicule sur les calculs. Elle se traduit par une douleur qui dure plus de 24 h à laquelle se rajoute une fièvre entre 38 et 39°C. Elle nécessite un traitement antibiotique et une intervention chirurgicale dans un délai rapide (normalement 3-4 semaine après l’épisode). L’intervention est appelée cholécystectomie.
  • La migration biliaire ou lithiase du cholédoque : lorsque les calculs sont petits ils peuvent migrer dans le cholédoque et l’obstruer, provoquant ainsi en plus de la douleur une perturbation du bilan hépatique voire un ictère (jaunisse). Dans ces cas, il faut enlever le calcul qui obstrue cholédoque par endoscopie ou sphinctérotomie endoscopique. Ce geste est réalisé par certains gastroentérologues qui passent par les voies naturelles comme une gastroscopie. Ils rechercheront la présence des calculs par une échographie endoscopique ou écho-endoscopie. L’écho-endoscopie est un acte médical qui emploie une source d’ultrasons au bout d’un endoscope relié à un échographe pour obtenir des images du pancréas et du cholédoque. Si la présence de la lithiase au sein du cholédoque, est confirmé le gastro-énterologue procèdera à élargir la partie terminale du cholédoque en coupant à l’aide d’un bistouri électrique, le sphincter d'Oddi, couche circulaire de tissu musculaire située à la terminaison du canal cholédoque (sphinctérotomie). Ce geste permettra l'évacuation spontanée ou instrumentale de calculs biliaires. Dans un deuxième temps, il faudra procéder, par contre, à l’ablation de la vésicule ou cholécystectomie (normalement 3-4 semaines après) pour éviter les récidives. Dans certaines conditions, l’ablation des calculs dans le cholédoque pourra être réalisé directement par voie chirurgicale au même temps de l’ablation de la vésicule biliaire, à travers l’ouverture chirurgical du cholédoque et l’extraction des calculs. Ce geste, qui est appelé cholédocotomie, pourrait comporter, dans certains cas, la mise en place d’un drain (drain de Kehr) qui protège la suture du cholédoque et qui est enlevé, au but d’environ 2 semaines, après un contrôle radio (cholangiographie), directement au cabinet.
  • La pancréatite aiguë : lorsqu’un petit calcul migre dans le cholédoque, il peut aussi obstruer le canal du pancréas car ce canal et le cholédoque partage leur trajet terminal au niveau de la tête du pancréas. L’obstruction du canal du pancréas peut provoquer une inflammation du pancréas ou pancréatite. Cette complication peut être très grave car une fois instaurée, la pancréatite aiguë peut continuer d’évoluer vers l’aggravation et peut nécessiter un séjour prolongé en réanimation.

La cholécystectomie coelioscopie en ambulatoire

L'intervention consiste à enlever la vésicule et les calculs qu’elle contient. En effet, la vésicule étant « l’usine à calculs », elle est toujours enlevée, contrairement à ce que pensent souvent les personnes avant la consultation. Il persiste si non un risque majeur de récidives des symptômes ou de complications. L’intervention a lieu en coelioscopie ou vidéochirurgie, c’est à dire par l’intermédiaire de 3 à 4 petites incisions permettant d’introduire une caméra et des instruments en insufflant du gaz dans l’abdomen. C'est une intervention couramment pratiquée, avec un taux de complications faible.

Intervention en Ambulatoire

Cette intervention peut comporter une hospitalisation de 2 jours ou être réalisé en ambulatoire, c’est à dire que vous rentrez 1 heure avant dans le service de chirurgie ambulatoire pour un retour à domicile quelques heures après votre intervention.

Intervention

L'intervention sous coelioscopie sous anesthésie générale. Elle consiste à décoller la vésicule du foie, identifier le canal cystique qui la relie au canal de la bile (le cholédoque) pour l’obturer à l’aide de clips puis sortir la vésicule dans un sac par l’orifice ombilical. Elle dure environ 30 mn. Les avantages de la coelioscopie sont moins de cicatrices, moins de douleur et donc une reprise plus rapide de la vie normale. Dans de rares cas, comme pour toute chirurgie sous coelioscopie, elle être transformée en une incision traditionnelle (c’est la conversion) en raison de difficultés qui peuvent être rencontrées lors de l'intervention. Dans le cas d’une inflammation importante lors de cholécystite par exemple, il peut être nécessaire de mettre un drain permettant de recueillir et de surveiller les secrétions du site opératoire.

Phase de réveil

Lorsque l'intervention est terminée, vous êtes transféré en salle de réveil pour une durée variable (environ 1 heure) où seront surveillées votre état de conscience et vos constantes (pouls, tension artérielle, saturation en oxygène). A votre retour dans le service de chirurgie, une collation vous sera proposée et vous serez levé. Votre sortie sera autorisée par l’infirmière habituellement le lendemain de l’intervention ou après quelques heures dans le service de chirurgie ambulatoire. Dans le cas d’une chirurgie en ambulatoire, vous devez être accompagné pour votre retour (car vous ne devez pas conduire après une anesthésie générale) et ne pas être seul à domicile la 1ère nuit qui suit votre intervention. Ces 2 précautions sont indispensables pour une intervention en ambulatoire.

Retour au domicile

Pendant votre convalescence, il est recommandé de reprendre progressivement une activité normale. Il n’y aucun régime particulier après une cholécystectomie, l’alimentation et la digestion se faisant de façon habituelle. Concernant les activités physiques, elles sont autorisées progressivement à partir de la 3ème semaine. Il n’y a pas de surveillance particulière après une cholécystectomie simple.

Conséquences

Contrairement aux idées reçues, il n’y a aucune conséquence sur votre digestion après cholécystectomie. En effet, le rôle de la vésicule est accessoire car elle ne contient qu’environ 50 ml en comparaison au 1500 ml de bile secrétée par le foie chaque jour, la bile jouera donc toujours son rôle dans la digestion. Parfois, il peut être observé des troubles digestifs à type de diarrhée mais qui sont transitoires.

Complications chirurgicales non spécifiques

Ce sont l’hémorragie, l’hématome ou l’infection. Pendant l’intervention, il est possible à titre exceptionnel de convertir c’est-à-dire d’ouvrir, pour contrôler une hémorragie par exemple. Les complications plus générales de type phlébite, l’embolie pulmonaire, infections pulmonaires sont particulièrement rares actuellement.

Complications propres à la chirurgie de la vésicule

  • Plaie des voies biliaires : cette complication est devenue exceptionnelle (environ 0,5% des opérations) avec l’évolution des techniques. Elle peut nécessiter la mise en place d’une prothèse par les voies naturelles, voire une réintervention dans les suites.
  • Plaie des vaisseaux elle est en générale reconnue lors de l’intervention et est réparée pendant le même temps opératoire.
  • Abcès de paroi : parfois on peut observer une suppuration d’une cicatrice, surtout si la vésicule était infectée. Le traitement se fait par des soins infirmiers de cicatrice.

Au total, ces complications peuvent apparaître dramatiques mais restent exceptionnelles pour des équipes entraînées.