Déverticules du colon

La diverticulose colique est l’apparition de diverticules le long du colon de façon asymptomatique c'est-à-dire n’entrainant pas de signe clinique particulier. Cette atteinte est d’autant plus fréquente que l’âge augmente et que l’alimentation est pauvre en fibre comme dans les pays industrialisés.

Cette diverticulose peut entraîner deux complications que nous détaillerons par la suite :
- Soit une infection du diverticule que l’on appelle une « diverticulite » caractérisée par des douleurs abdominales et une fièvre.
- Soit une « hémorragie diverticulaire » qui se traduit par une perte de sang rouge abondant par l’anus que l’on appelle une « rectorragie ».

La diverticulose est fréquente surtout dans les pays industrialisés par rapport aux pays africains ou orientaux. En effet, dans les pays moins industrialisés sa prévalence (nombre total de cas pour 100.000 habitants pendant une période donnée) est de moins de 10 %.

En revanche dans les pays industrialisés, sa fréquence augmente avec l’âge avec un taux de 30 % chez les patients de plus de 50 ans, de 50 % chez les patients de plus de 70 ans et de 66% chez les patients de plus de 85 ans.

Les patients âgés de moins de 40 ans n’ont que 2 à 6 % de risque d’avoir déjà une diverticulose colique, mais cette proportion est en augmentation actuellement.
Le diverticule correspond à une "hernie du colon" qui va se développer vers l’extérieur. Il forme une poche, ce qui est totalement différent d’un polype qui n’est pas creux et qui se développe lui à l’intérieur du colon.

Le colon fait suite à l’intestin grêle et forme un cadre dans l’abdomen. Les résidus alimentaires arrivent par l’iléon la partie terminale de l’intestin grêle et sont freinés par le bas fond caecal colique.
Les selles vont progresser par la suite, dans le colon ascendant (droit) puis dans le colon transverse puis dans le colon descendant (gauche) et enfin dans le colon sigmoïde.
Chez les sujets occidentaux, 95 % des diverticules sont situés dans le sigmoïde et le colon gauche et seulement 5 % dans le colon droit. En revanche, en Asie, les diverticules prédominent sur le colon droit.
La découverte de diverticules au niveau du côlon, en dehors des complications (diverticulite, hémorragies), est le plus souvent réalisée lors d'un examen du côlon.
- Soit lors d'une coloscopie qui met en évidence des orifices diverticulaires comme nous pouvons le voir sur l'image suivante.
- Soit lors de la réalisation d'un lavement baryté : Ce dernier examen peut être demandé lorsqu'il existe une contre-indication à la réalisation d'une coloscopie. Le diverticule est mis en évidence devant la présence de produits de contraste à l'extérieure de la paroi colique sous la forme de "champignon".
Sur le plan anatomique, la paroi du colon est formée de trois parties qui sont de l’intérieur vers l’extérieur :
• La muqueuse qui tapisse l’intérieur du colon.
• La musculeuse qui correspond aux muscles et qui a le rôle de faire progresser les selles en se contractant. La musculeuse est constituée de 2 types de fibres.
- Les fibres circulaires qui en se contractant vont plutôt diminuer le diamètre du colon.
- Les fibres longitudinales qui en se contractant vont raccourcir le colon.
C’est l’association de ces types de contractions qui va permettre le brassage et la progression des selles.
• La séreuse va envelopper le colon

Sur le plan physiopathologie : Le diverticule du colon est une hernie de la muqueuse à travers les fibres musculaires au niveau des zones de faiblesses correspondant aux endroits où les vaisseaux sanguins pénètrent pour irriguer le colon.
On comprend donc facilement pourquoi dans certains cas, le vaisseau peut-être lésé par le diverticule et donc entraîner une hémorragie diverticulaire.
Le processus de formation d'un diverticule est lié à la présence aujourd’hui d’une alimentation pauvre en fibre qui va produire des selles de petites tailles demandant au colon de fournir des contractions plus importantes pour les évacuer. Cette augmentation des contractions va obligatoirement augmenter la pression interne dans le colon qui va entraîner la formation de diverticules qui vont apparaître au niveau des zones de faiblesse anatomiques de la paroi colique.

Diverticulite

La diverticulite est l'une des complications de la diverticulose colique.
La diverticulose reste asymptomatique dans la majorité des cas ; seuls 15-20% des patients atteints de diverticulose vont développer une diverticulite.
La diverticulite correspond à l'inflammation d'une zone du diverticule, en général à son sommet, due à la présence de matières fécales desséchées à l'intérieur (stercolite).
Ces matières fécales vont entraîner une érosion de ce diverticule et par la suite entraîner une infection. La localisation de cette infection au sommet du diverticule explique que très rapidement la graisse qui est autour du colon va être atteinte par cette inflammation.
Finalement la diverticulite résulte d’une micro ou macro-perforation d’un diverticule. Toute diverticulite par définition nécessite une perforation digestive, qui reste le plus souvent cloisonnée dans la graisse péricolique. Une perforation en péritoine libre entraîne une péritonite, qui peut être purulente, voire stercorale. Les termes consacrés par l’usage, tels que « diverticulite perforée couverte » suggèrent qu’il existe des formes non perforées, ce qui est faux : le diverticule n’étant composé que de la muqueuse intestinale, sa perforation est obligatoire – par contre la taille de la perforation et ses conséquences septiques locorégionales sont très variables.
Cliniquement cette inflammation du diverticule va entraîner l'apparition d'une douleur abdominale le plus souvent située à gauche, associant une fièvre et des troubles digestifs.
Il est important de préciser que la fièvre n'apparaît que dans 70 % des cas et donc son absence n'exclut pas le diagnostic de diverticulite.
Lorsque la boucle sigmoïdienne est redondante, les douleurs peuvent être localisées dans la région sus-pubienne, voire dans la fosse iliaque droite, et le tableau est alors similaire à celui d’une appendicite aiguë. Le diagnostic différentiel comprend : l’infection urinaire, la pyélonéphrite, la pelvipéritonite d’origine gynécologique, et toutes les colites inflammatoires, infectieuses et ischémique.
En effet, si toutes les douleurs de la fosse iliaque gauche ne sont pas des sigmoïdites, il faut aussi rappeler que toute sigmoïdite n’est pas forcément d’étiologie diverticulaire. Le diagnostic différentiel avec une colite segmentaire infectieuse ou due à une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (particulièrement la maladie de Crohn) doit être évoqué.
Devant l'apparition d'une douleur abdominale et d'une fièvre, une prise de sang devra être réalisée. Elle met le plus souvent en évidence un syndrome infectieux associant une hyperleucocytose, c'est-à-dire une augmentation du nombre de globules blancs (ou leucocytes) et un syndrome inflammatoire caractérisé par la présence d'une protéine de l'inflammation (CRP) élevée.
Là encore l'augmentation des globules blancs est absente dans 50 % des cas et la CRP mettant 72 heures pour atteindre son taux maximum, peut-être normale ou peu augmentée au moment de la prise en charge.
Nous voyons bien que la douleur et la fièvre peuvent être absentes au moment de la diverticulite et qu'il faut donc réaliser des examens complémentaires permettant de confirmer le diagnostic de diverticulite.

Examens complémentaires


Un abdomen sans préparation peut-être réalisé mais cet examen est très limité et hormis la possibilité d'objectiver d'emblée une complication à type de perforation, il ne permet pas de confirmer le diagnostic de diverticulite.
L'examen recommandé est la tomodensitométrie abdominale (ou scanner abdominal) qui est l'examen de référence.
Cet examen permet de mettre en évidence 3 anomalies caractéristiques d'une diverticulite :
- Un épaississement de la paroi colique le plus souvent supérieur à 4 mm,
- Des anomalies de la graisse qui est autour du colon
- La présence de diverticules coliques.
Cet examen permet aussi de définir la gravité de la diverticulite qui n'est pas obligatoirement associée à des signes cliniques bruyants. Ainsi le scanner abdominal diagnostique les formes sévères devant la présence d'un abcès voire de perforation par la présence d’air ou de produit de contraste extra- digestif.
Il est à noter que cet examen doit être réalisé rapidement (dans les 24 premières heures) afin d'éviter un retard diagnostic et donc un risque de complications.

Les autres examens d'imagerie comme l'échographie, l'I.R.M. et l'endoscopie virtuelle n'ont aucune indication dans ce contexte.

L'endoscopie digestive (coloscopie) est clairement contre-indiquée à la phase aiguë en cas de suspicion clinique de diverticulite. En effet le risque de perforation colique est majeur.
Comme nous l'avons vu les diverticules sont plus fréquents au niveau du colon sigmoïde. L'inflammation des diverticules à ce niveau est donc appelée sigmoïdite diverticulaire.
Lorsqu'il existe une inflammation des diverticules du colon droit, localisation comme nous avons vu précédemment, beaucoup plus rare dans les pays occidentaux, le diagnostic d'appendicite peut être évoqué. De toute façon la réalisation dans ce contexte d'un scanner abdominal permettra de poser le diagnostic.

Traitement médical

Le traitement concerne ici une diverticulite non compliquée c'est-à-dire comme nous l'avons vu précédemment, une diverticulite ne présentant pas d'abcès ou bien entendu une perforation.
La crise de diverticulite, dans 80% des cas, reste exempte de complications et les patients sont traités par une antibiothérapie.

Deux tableaux peuvent être proposés :
- soit le traitement peut être réalisé à domicile,
- soit il nécessitera une hospitalisation.

Il est recommandé de proposer une hospitalisation en cas de signes cliniques associant des douleurs abdominales importantes et lorsqu'une hydratation orale est impossible. Bien entendu une hospitalisation sera nécessaire chez les patients plus fragiles, en particulier les sujets âgés.

Lors d'une prise en charge à domicile, il est recommandé de maintenir une hydratation orale mais d'interrompre toute prise alimentaire solide lors des 48 premières heures. L'amélioration des symptômes doit être rapide (dans les 48 premières heures). Si cela n'est pas le cas, une hospitalisation est nécessaire. Le traitement à domicile associera en première intention une antibiothérapie par pénicillines A + inhibiteur de bêta-lactamase (Augmentin : 1 g matin, midi et soir) durant 7 à 10 jours.
S'il existe une allergie à ce type d'antibiotique une association céphalosporine de troisième génération (Oroken) ou fluoroquinolone (Ciflox ou Oflocet) et métronidazole (Flagyl) est recommandée.
Si une hospitalisation est nécessaire le même schéma thérapeutique est réalisé mais par voie veineuse associant une hydratation et la reprise alimentaire pourra être débutée plus tardivement lorsque les douleurs sous antibiotiques auront disparu.

L’évolution doit se faire vers une amélioration rapide (< 72 heures) des paramètres cliniques et biologiques de l’inflammation. Si les symptômes persistent ou s’aggravent, le patient doit être réévalué.
La reprise alimentaire, lorsqu'elle est débutée, repose sur un régime sans résidu qui sera poursuivi selon les recommandations de votre médecin pendant 2 à 4 semaines.

Traitement chirurgical et/ou drainage percutané radiologique

 

Une intervention chirurgicale et/ou radiologique est parfois nécessaire si l’antibiotique n'est pas efficace ou si d'emblée une complication existe à type d'abcés ou de perforation réalisant alors un tableau de péritonite.
Pour le clinicien, il s’agit avant tout de différencier une diverticulite simple (phlegmon), d’une diverticulite compliquée (abcès ou péritonite) ; ce critère est capital, car il va souvent conditionner l’indication opératoire ultérieure. A ce jour, la classification la plus souvent utilisée est celle proposée par Hinchey en 1978,8 qui a l’avantage de faire correspondre à chaque stade une attitude thérapeutique bien définie.
La classification de Hinchey ne considère que les diverticulites compliquées et distingue quatre stades par ordre croissant de gravité.
Stade I : présence d’un abcès de taille < 4 cm confiné dans l’espace graisseux péricolique. Ces abcès répondent en général favorablement à une antibiothérapie intraveineuse.
Stade II : présence d’un abcès de taille < 4 cm à distance du côlon (à localisation le plus souvent pelvienne). L’antibiothérapie doit être associée à un drainage percutané de la collection sous contrôle scanographique. Stade III : péritonite purulente nécessitant une laparotomie en urgence Stade IV : péritonite stercorale ; là aussi, le patient doit être opéré en urgence. Bien entendu, ces deux derniers stades ne pourront être dissociés que par les découvertes peropératoires du chirurgien. La plupart des patients présentant une diverticulite compliquée (abcès, fistule, sténose, péritonite) sont des candidats à un traitement chirurgical. Le but de la prise en charge initiale des formes non péritonitiques est de stabiliser la maladie initiale de façon à : 1) éviter une intervention en urgence (qui souvent va nécessiter une colostomie provisoire) ; et 2) réaliser une intervention élective à dis tance qui permettra de réaliser une sigmoïdectomie dans des conditions plus favorables. Le drainage percutané radiologique d’abcès Les recommandations sont les suivantes : - En cas de stade I de Hinchey (abcès péricolique), la ponction ± drainage radiologique de l’abcès doit être proposée de première intention si l’abcès présent un diamètre supérieur à 4 ou 5 cm. Néanmoins, en cas d’échec ou d’impossibilité de celui-ci, une colectomie segmentaire avec rétablissement immédiat de la continuité digestive (± protégée par une stomie temporaire) peut être réalisée. Pour ces patients, en cas de succès du traitement initial, l’intervention, réalisée 8-12 semaines après l’épisode aigu, consiste en une sigmoïdectomie avec anastomose colorectale. - En cas de stade II de Hinchey (abcès pelvien), le drainage sous contrôle radiologique (abcès > 4 ou 5 cm de diamètre) est un traitement efficace, associé à une antibiothérapie. Deux à trois mois plus tard, une sigmoïdectomie prophylactique élective est indiquée (sigmoïdectomie avec anastomose colorectale).

La chirurgie en urgence

 

Tous les patients qui se présentent avec un tableau de péritonite diffuse du bas abdomen associé en général à la présence de liquide et d’air libre sont opérés en urgence. Les diverticulites perforées Hinchey IV (péritonite stercorale) sont sans conteste une indication à la résection selon Hartmann, qui consiste à réséquer la partie du sigmoïde responsable de la perforation, à agrafer le moignon rectal et à créer une colostomie terminale en fosse iliaque gauche. Dans le stade Hinchey III (péritonite purulente), il est licite pour un chirurgien expérimenté de pratiquer une résection sigmoïdienne avec anastomose immédiate protégée par une iléostomie d’amont. En pratique, néanmoins, ces interventions sont souvent réalisées dans des conditions techniques difficiles, chez des patients âgés, fragiles et instables hémodynamiquement ; dans ce type de situation, il est conseillé de pratiquer là aussi une résection selon Hartmann. Le rétablissement de la continuité digestive se fait en général trois mois plus tard ; il faut savoir cependant que ces interventions sont grevées d’une morbidité non négligeable, ce qui explique que plus d’un tiers des patients ne seront jamais rétablis et finiront leur vie avec une colostomie.10 La chirurgie pour diverticulite compliquée s’accompagne d’une mortalité de 6% en cas de péritonite purulente et de 35% en cas de péritonite stercorale.

La chirurgie prophylactique

 

C'est actuellement la question la plus sujette à controverses. Le but de la colectomie sigmoïdienne élective dite "à froid", est de supprimer le risque de récidive. Par ailleurs, l'essor de la chirurgie colorectale laparoscopique a favorisé l'attitude "agressive" chirurgicale de colectomie dite prophylactique sans que celle-ci ne soit forcément justifiée.
Le risque de récidive de diverticulite après une première poussée concerne environ un tiers des patients avec un recul moyen de 10 ans et varie entre 9 et 32%.
La gravité de la poussée, jugée sur le scanner, est un facteur prédictif indépendant de récidive après une première poussée de diverticulite sigmoïdienne. L’âge jeune (moins de 50 ans) augmente lui aussi ce risque de récidive, mais joue probablement moins que la gravité de la poussée (facteur de risque indépendant).
Une sigmoïdectomie élective est indiquée chez les patients ayant présenté soit une diverticulite simple récidivante, soit un épisode unique de diverticulite compliquée.11,12 A distance (6-8 semaines) de l’affection aiguë, il est recommandé d’effectuer une coloscopie complète qui a pour but : 1) de confirmer la présence et déterminer l’extension de la maladie diverticulaire ; et 2) surtout d’exclure une pathologie tumorale associée au niveau du côlon proximal ou du rectum. Il est recommandé de prescrire un régime pauvre en fibres alimentaires pendant deux mois après une crise de diverticulite.
La résection sigmoïdienne est réalisée 8 à 12 semaines après la dernière crise de diverticulite, ceci afin de permettre à la réaction inflammatoire de régresser et d’opérer dans des conditions les plus favorable possibles. Cette intervention est aujourd’hui couramment effectuée par laparoscopie.

Il est licite de proposer cette chirurgie chez les patients âgés de moins de 50 ans ayant eu une première crise non compliquée mais son bénéfice est discuté. Néanmoins, il paraît logique d’adresser ces jeunes patients à un chirurgien qui les informera de la nature du traitement chirurgical et de ses résultats.
Cette chirurgie peut être proposée aussi aux patients immunodéprimés, ceux ayant une corticothérapie au long cours (risque de récidive plus élevé).
Le bénéfice réel de la chirurgie prophylactique n’est pas démontré chez les patients âgés de plus de 50 ans avec première crise non compliquée, même après 2 crises. En effet, chez ces patients, le risque de présenter une poussée ultérieure grave est très faible.
Il est bon de rappeler, en effet, que la morbidité d’une sigmoïdectomie avec anastomose colorectale est loin d’être nulle, avec notamment un taux de fuite anastomotique de 2-3% et une morbidité globale de 10-20%. Le traitement chirurgical est par ailleurs associé avec d’excellents résultats (pour autant que la technique opératoire soit optimale), puisque le risque de présenter une nouvelle crise de diverticulite subséquente est de l’ordre de 2-5%. La zone de résection proximale doit se trouver en territoire non inflammatoire (on peut néanmoins laisser des diverticules en place dans un côlon souple avec des parois fines) et surtout, la zone de résection distale doit se trouver au-dessous de la charnière recto-sigmoïdienne afin d’éliminer cette zone de haute pression, donc au niveau du haut rectum qui est classiquement libre de tout diverticule.

Toute fistule ou sténose d’origine diverticulaire doit être opérée. Les fistules colo-vésicales se développent classiquement chez les hommes ou les femmes hystérectomisées. L’utérus en effet agit comme un obstacle au développement de ces fistules. Le geste consiste en une sigmoïdectomie avec anastomose colorectale, et une suture simple de la perforation vésicale qui siège le plus souvent au niveau du dôme vésical. Néanmoins, une cystoscopie préopératoire est conseillée afin d’exclure la présence d’une tumeur ou d’un orifice fistuleux plus bas situé ou à proximité de l’ostium urétéral. Enfin, la sténose sur maladie diverticulaire évoluant depuis de nombreuses années est également une indication chirurgicale absolue, pour lever l’obstruction d’une part et surtout pour ne pas laisser en place un cancer colique sous-jacent.

Existe-t-il une prévention médicale après une diverticulite ?

Il existe un risque de récidive qui varie de 13 à 40 % selon les études.
Il semble, même si cela n'a pas été confirmé par les études, qu'il serait bénéfique de modifier la proportion en fibres du régime alimentaire afin d'obtenir la quantité recommandée dans l'alimentation de l'ordre de 30 g par jour.
En effet, nous avons bien vu que c'est la pauvreté en fibres alimentaires dans l'alimentation des pays occidentaux qui est responsable de la formation des diverticules.
Attention, le régime sans résidu est conseillé après une diverticulite et uniquement pendant 2 à 4 semaines. Ce régime sans fibre n'est pas à poursuivre par la suite puisqu'après l'alimentation doit comporter 30 g de fibre par jour pour augmenter la taille des selles.
La mise en place d'un antiseptique (type Ercefuryl) tous les mois pendant sept jours n'a jamais montré sur le plan scientifique une efficacité prouvée mais cette pratique thérapeutique peut être proposée par votre médecin car elle peut apporter un bénéfice pratique.
En revanche il a été bien démontré que chez les patients ayant un antécédent de diverticulite, l'utilisation de corticoïdes et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens est plus à risque. L'utilisation de ces molécules doit donc être discutée au cas par cas dans ce contexte.

Hémorragie diverticulaire

Nous avons vu précédemment que le diverticule du colon est une hernie de la muqueuse à travers les fibres musculaires au niveau des zones de faiblesses correspondant aux endroits où les vaisseaux sanguins pénètrent pour irriguer le colon. On comprend donc facilement pourquoi dans certains cas, la petite artère (artériole) du colon peut-être lésée par le diverticule et donc entraîner une hémorragie diverticulaire.
Les diverticules représentent la première cause d'hémorragies digestives basses (20-50 %). L’hémorragie est liée à la rupture d’une artériole secondairement aux agressions mécaniques répétées par des stercolithes.
La diverticulose se complique seulement dans 3 à 5 % d’une hémorragie. Cette hémorragie est le plus souvent indolore et de survenue brutale, cédant spontanément dans 80 à 90 % des cas.
Le plus souvent, lors d'une hémorragie diverticulaire, il s'agit d'un seul diverticule qui saigne même si le colon comporte plusieurs dizaines de diverticules.
Cette hémorragie va entraîner l'apparition de sang rouge accompagnant les selles ou de façon isolée que l'on appelle rectorragie. Le saignement, qui peut être initialement très important, cesse spontanément dans 80 à 90 % des cas avec un taux de récidive qui varie de 20 à 40 % selon les études.
Il est à noter que le risque de saignements après un second épisode de saignements peut atteindre 50 %.
Lorsqu'il existe une hémorragie basse (ou rectorragie) secondaire à un diverticule la prise en charge est obligatoirement réalisée à l'hôpital.
En effet, même si nous avons vu que chez 70 à 80 % des patients, cette hémorragie cesse spontanément, il existe des formes plus graves pouvant évoluer jusqu'à une chirurgie d'urgence.
La prise en charge va comporter la réalisation d'une prise de sang afin de contrôler le taux d'hémoglobine. Cet examen va dans la plupart du temps objectiver une anémie (c'est-à-dire un taux d'hémoglobine diminuée). Une transfusion sanguine pourra être alors proposée selon le taux de cette anémie.
Les examens complémentaires comporteront le plus souvent la réalisation d'une anuscopie afin d'éliminer une autre cause évidente (hémorroïdes) qu'un diverticule. Une coloscopie pour tenter de confirmer que cette hémorragie vient bien d'un diverticule sera pratiquée. En cas d'hémorragie abondante et mal tolérée une gastroscopie sera réalisée pour éliminer une cause haute comme un ulcère, qui peut dans certains cas (10 à 15 % des cas) être responsable de cette hémorragie basse.
Les hémorragies diverticulaires peuvent être graves et engager le pronostic vital, notamment chez la personne âgée avec un taux de mortalité atteignant jusqu’à 5 %. La coloscopie reste dans ce cas l’examen à réaliser dans les 12 à 48 heures en fonction de l’activité du saignement et l'état général du patient.
La coloscopie permet un traitement endoscopique au cours des hémorragies diverticulaires : injection de sérum adrénaliné, méthodes thermiques (pince chaude, coagulation bipolaire), clips et ligature endoscopique. Ces techniques sont réalisées seulement dans 8 à 35% des cas devant un saignement actif ou bien en présence de stigmates d’hémorragie digestive.
En cas d’hémorragie non contrôlée ou d’impossibilité de réaliser la coloscopie, une angiographie ou un angioscanner seront réalisés afin de permettre un diagnostic topographique. L’angiographie peut permettre une embolisation sélective. Enfin, une chirurgie d’hémostase se discutera en cas d’hémorragie non contrôlée, en l’absence d’embolisation possible et après avoir au mieux localisé le siège de l’hémorragie.
Il a bien été démontré que le risque d'hémorragie digestive est plus important lors de la prise d'aspirine ou d'anti-inflammatoires non stéroïdiens.