Hémorroïdes

Les hémorroïdes


Les hémorroïdes sont des éléments normalement présents au niveau de l'anus. Il ne s'agit pas de simples veines mais des lacs sanguins associés à des petits vaisseaux : l'ensemble est regroupé en structures ayant des formes de grappes de raisin unies entre elles et à la paroi de l'anus.

Un français de plus de cinquante ans sur deux a été victime d’hémorroïdes. Aussi gênant que fréquent, ce problème très intime est trop souvent l’objet de tabous. Les hémorroïdes sont une dilatation des veines de la zone anale (anus et rectum) et du tissu les entourant, un phénomène semblable aux varices qui peuvent apparaître sur les jambes.

On sépare habituellement les hémorroïdes de la partie profonde de l'anus qui ont un aspect de coussinet violacé (hémorroïdes internes) de celles qui sont immédiatement à l'entrée de l'anus, uniquement visibles lors de complications (hémorroïdes externes). Les hémorroïdes internes ne peuvent pas être identifiées par un simple toucher : pendant la consultation, il faut introduire dans l'anus, un appareil non traumatisant (anuscope) pour les examiner.

Classification des hémorroïdes

Grade 1 : Symptômes hémorroïdaires sans aucune extériorisation.

Grade 2 : Extériorisation fugace lors de la défécation

Grade 3 : Extériorisation franche à la défécation ou à l’effort, nécessitant une réduction manuelle

Grade 4 : Extériorisation permanente (prolapsus hémorroïdaire) non réductible

 

Pour les personnes qui en souffrent (les malades), les hémorroïdes sont l'ensemble des signes qui créent une gêne au niveau de l'anus. Il peut s'agir d'une ou plusieurs tuméfactions, d'un prolapsus, de brûlures, de démangeaisons de suintements ou de saignements.

Cette affection est source de divers symptômes : saignements de sang rouge accompagnant ou suivant la selle, douleurs anales, poussées œdémateuses (gonflement des hémorroïdes), prolapsus hémorroïdaire (saillie des hémorroïdes en dehors de l’anus), thromboses hémorroïdaires (formation d’un caillot dans une veine hémorroïdaire).

 

De nombreuses incertitudes persistent sur les causes de la maladie hémorroïdaire. On ne sait pas très bien si les plaintes sont en rapport avec une maladie des vaisseaux (mais les hémorroïdes ne sont pas des veines) ou s'il s'agit d'une maladie du système de fixation (ou d'ancrage) des hémorroïdes (leur mobilité et leur taille dans l'anus seraient responsables des signes).


De nombreux facteurs déclenchants ont été proposés mais très peu d'entre eux ont fait l'objet d'études suffisamment poussées pour les impliquer de façon certaine. Parmi les facteurs les mieux documentés, on retient les troubles du transit intestinal (constipation chronique mais aussi diarrhée), en cas de station debout prolongée (professionnelle par exemple) en cas de station assise prolongée (long voyage en voiture), si d’autres personnes en sont atteintes dans votre famille (facteur héréditaire), certains agents irritants médicamenteux (certains laxatifs, suppositoires utilisés dans la constipation) ou alimentaires (épices), la grossesse et l'accouchement.

La prévention des hémorroïdes consiste, naturellement, à réduire ces différents facteurs. Le plus important est d’éviter la constipation : avoir une alimentation riche en fibres végétales (légumes verts, son…), boire beaucoup et régulièrement, faire du sport.

Traitement hémorroïdes

Traitement médical

Les traitements médicamenteux consistent à calmer la douleur (médicaments antalgiques ou anti-inflammatoires), régulariser le transit intestinal (laxatifs), à améliorer le flux veineux (médicaments dits veino-toniques), à diminuer l'œdème et à calmer l'inflammation locale (suppositoires et crèmes), protéger la paroi du canal anal (crèmes et suppositoires).

On ne dispose aujourd'hui que de peu d'études scientifiques apportant formellement une certitude d'efficacité de ces produits.

 

Traitement instrumental

Les traitements instrumentaux sont faits pendant la consultation. Ils ont tous pour but de renforcer le soutien des hémorroïdes internes en créant une zone cicatricielle au sommet de ceux-ci. Ils ne suppriment pas les hémorroïdes.

La constitution d'une zone cicatricielle repose sur la création d'une brûlure minime de la paroi par un agent chimique (sclérose), électrique (électrocoagulation), thermique (photocoagulation) ou par l'apposition d'une succion localisée au sommet de l'hémorroïde (ligature élastique).

Ces traitements sont dans l'ensemble bien tolérés parce qu'ils sont effectués sur une zone non sensible de l'anus.

Les complications observées après ces gestes concernent moins de dix pour cent des malades : il s'agit surtout de douleurs et de saignements.

Les effets ne se font pas sentir immédiatement et il faut parfois répéter une à deux fois les séances. La disparition des signes concerne plus de deux personnes sur trois durant la première année qui suit le traitement. Néanmoins les effets bénéfiques ont tendance à s'atténuer avec le temps.

 

Traitement chirurgical

Les techniques chirurgicales ont longtemps été mal considérées du fait de douleurs et des suites post opératoires parfois longues et intolérables relevant du « parcours du combattant ».

La chirurgie hémorroïdaire a beaucoup évolué ces dernières années en vue de réaliser un traitement très efficace en étant le moins douloureux pour le patient.

Une nouvelle technique moins invasive à fait maintenant ses preuves en termes de retour d’expérience clinique et de publication. Cette technique le HAL-RAR combine le Doppler avec la chirurgie et est beaucoup moins invasive. Elle peut être réalisée en ambulatoire car les suites sont beaucoup plus simples en termes de douleur et de cicatrisation. La reprise des activités est beaucoup plus rapide.

Les techniques opératoires actuelles reposent sur deux principes différents : Hémorroïdopexie (intervention de LONGO et technique Hal-Doppler RAR) ou Hémorroïdectomie (intervention de Milligan et Morgan). Votre chirurgien proctologue vous conseillera l’une ou l’autre technique en fonction des symptômes et des données de l’examen, chaque patient étant un cas particulier. Les techniques peu douloureuses type Longo ou Hal doppler seront privilégiées. Dans certains cas les trois alternatives sont possibles et la décision est plus facilement prise lors de l’examen sous anesthésie.

 

Hémorroïdopexie ou intervention de LONGO et technique Hal-Doppler RAR

Ces techniques consistent à repositionner et fixer les hémorroïdes internes dans le canal anal associé à la désartérialisation des paquets hémorroïdaires.
Indications
Pathologie hémorroïdaire hémorragique ou avec procidence gênante, grade 2 ou 3.
Contre-indications
Hémorroïdes grade 4, maladie hémorroïdaire externe associée.

  • • L’intervention de LONGO est réalisée depuis 1998. Elle conserve les hémorroïdes mais les réintègre en position physiologique dans le canal anal. Ce repositionnement est possible grâce à la résection circonférentielle d’un bandeau de muqueuse situé au-dessus des hémorroïdes sur une hauteur de 15 à 30 mm. Un ré-agrafage circulaire immédiat de la muqueuse et des connexions vasculaires sous-jacentes complète le geste. L’absence de plaie opératoire simplifie les suites qui sont moins douloureuses qu’après hémorroïdectomie. Cette intervention ne traite que les hémorroïdes internes. On peut être amené à exciser des hémorroïdes externes résiduelles (marisques).
  • Hal-Doppler RAR : il faut bien comprendre que cette technique associe deux gestes distincts : premièrement et toujours la pose de points de ligature artérielle en amont de l’hémorroïde interne ; deuxièmement et éventuellement une plicature de la muqueuse du bas rectum en cas de procidence muco-hémorroïdaire. Les hémorroïdes sont des coussinets constitués de lacs artérioveineux. Ces coussinets sont irrigués par les artères hémorroïdaires, cible de ce nouveau traitement instrumental de la maladie hémorroïdaire. Le signal doppler permet de repérer ces artères ou artérioles pour les ligaturer et obtenir ainsi une diminution de l’arrivée du sang dans les coussinets hémorroïdaires. L’absence de plaie opératoire simplifie les suites qui sont moins douloureuses qu’après hémorroïdectomie. Cette intervention ne traite que les hémorroïdes internes. On peut être amené à exciser des hémorroïdes externes résiduelles (marisques).

Hémorroïdectomie ou intervention de Milligan et Morgan

Les douleurs peuvent réapparaître après retour à domicile et il est donc nécessaire d’adapter le traitement antalgique. Si les douleurs persistent, un spasme réflexe peut s’installer qui entrave la cicatrisation et aggrave la douleur. Les soins locaux relèvent essentiellement d’une hygiène par douche ou bain de siège à l’eau savonneuse, matin et soir et après chaque selle. Les antiseptiques locaux n’ont pas d’intérêt particulier. L’utilisation de lingettes non alcoolisées peut aider l’essuyage, le séchage au sèche-cheveux également. L’application d’une crème protectrice, vitaminée ou cicatrisante améliore le confort local. Il est normal que les plaies puissent un peu saigner lors de la défécation ou suinter. Des démangeaisons sont fréquentes, liées à la fois au suintement local et au bourgeonnement de cicatrisation. Il n’y a pas de régime alimentaire particulier à envisager. La prise de laxatifs est poursuivie de façon adaptée jusqu’à cicatrisation (4-6 semaines). La reprise d’une vie normale est possible au bout de 15 jours. La durée d’arrêt des activités professionnelles de 2 à 4 semaines est à discuter en consultation préopératoire en tenant compte du cas particulier de chaque patient, de la nature de son travail et de l’importance de ses hémorroïdes.

 

Surveillance post-opératoire

En général, la surveillance postopératoire porte sur 5 points : le contrôle de la douleur, la reprise d’une capacité à uriner normalement, le saignement, la première selle, les plaies opératoires
Le contrôle de la douleur
Un traitement antalgique comportant notamment des anti-inflammatoires, du paracétamol est systématiquement administré pendant les 3 à 5 premiers jours car la douleur est spontanément intense dans les premières heures au décours d’une hémorroïdectomie radicale. Elle est moitié moindre après hémorroïdopexie. Cette douleur est ravivée lors de la première selle après hémorroïdectomie. Ce traitement est complété par des dérivés de la morphine per os ou par voie sous cutanée ou du tramadol en fonction de la douleur résiduelle, notamment à la levée du bloc pudendal.
La reprise d’une miction normale
La première miction est souvent difficile ou incomplète (15-30% des cas) en raison d’un spasme réflexe du sphincter vésical. La constitution d’un globe vésical est source de douleurs parfois difficiles à préciser. Un simple sondage évacuateur suffit chez la femme. Chez l’homme, l’administration d’antispasmodique et d’agents alpha 1 bloquant doit être envisagée avant le sondage vésical. Une fois la vessie vidée complètement, la miction reprend normalement. Il est donc important de prévenir ce risque de globe vésical en demandant au patient d’uriner avant le bloc et en évitant de perfuser trop abondamment les patients durant l’intervention et en privilégiant l’anesthésie générale à la rachianesthésie.
Le saignement
Un saignement de faible abondance, au niveau des plaies ou lors de la première selle est fréquent et non inquiétant. En revanche, une hémorragie avec émission de caillots peut survenir dans les premières heures ou jours, quelle que soit la technique opératoire Ces complications hémorragiques peuvent survenir au cours des deux premières semaines. En cas d’hémorragie, un tamponnement local peut suffire mais dans moins de 3% des cas il faudra réaliser au bloc opératoire en urgence un geste d’hémostase éventuellement sous une nouvelle anesthésie générale.
La première selle
Les laxatifs sont systématiquement poursuivis en postopératoire afin d’obtenir une première selle molle dans les 48 à 72 heures. Les patients appréhendent la première défécation par crainte de la douleur. Si la première selle est facile en cas d’hémorroïdopexie, la douleur est surtout présente en cas d’hémorroïdectomie du fait des plaies opératoires. En cas d’hémorroïdectomie, il est conseillé des prendre des antalgiques avant la première défécation et de ne pas s’enfermer dans les toilettes (risque de malaise vagal). Les selles suivantes sont de moins en moins douloureuses à condition de poursuivre la prise de laxatif afin d’obtenir des selles un peu molles. Les douleurs disparaissent le plus souvent après le cap du 10ème jour.

Quels sont les inconvénients de la chirurgie ?

Après hémorroïdopexie type Longo ou Hal doppler RAR L’agrafage et les ligatures étant réalisées au sein de la muqueuse rectale, cette intervention est généralement très peu douloureuse chez 90% des patients. Le traitement devient pleinement efficace au bout de 1 à 3 mois, parce qu’il faut laisser le temps nécessaire pour que l’effet de ligature des artères induise une diminution de la taille et de la fragilité des hémorroïdes. À une semaine de l’intervention, 76% des patients sont asymptomatiques, après un mois le taux de succès s’évalue à 82%. La ligne d’agrafes ou de ligatures situées à la jonction entre l’anus et le rectum peuvent parfois modifier temporairement la sensation de besoin d’exonération et la perception du contenu rectal. Certains patients peuvent alors ressentir des envies pressantes d’aller à la selle (urgence fécale) ou des fausses envies (pour des gaz au lieu des selles). Cette gêne traduit des troubles sensitifs et non pas une incontinence du sphincter anal. Peu prévisibles, ces symptômes sont réversibles en quelques jours ou semaines. Le traitement hémorroïdaire peut parfois être moins efficace sur un des paquets ce qui conduit à une rechute partielle. Le patient doit être donc informé de la possibilité d’effectuer une « retouche » par une hémorroïdectomie partielle sur un ou deux paquets dans les années suivantes. Il est souhaitable d’avoir une consultation post-opératoire avec votre chirurgien à 1 mois de l’intervention. Le chirurgien s’informe en premier lieu de l’éventualité d’une douleur résiduelle et de son traitement, de la qualité du transit intestinal, de la disparition de tous saignements. Il contrôle la cicatrisation locale, le toucher rectal et l’anuscopie vérifient le calibre et la hauteur de l’agrafage et la bonne qualité de la réduction des hémorroïdes internes. Une consultation ultérieure n’est généralement pas nécessaire. Après Hémorroïdectomie ou intervention de Milligan et Morgan le patient peut ressentir des douleurs intenses en particulier à la selle liées aux plaies opératoires. Elles s’estompent en une dizaine de jours. A distance, le résultat est surtout lié à la qualité de la cicatrisation des plaies. Plus l’hémorroïdectomie est radicale, plus le risque de rétrécissement est important. Il provoque des difficultés d’évacuation et des difficultés d’essuyage. Une fissure anale peut compliquer la cicatrisation et nécessiter des soins spécifiques. Dans le cas très rare de rétrécissement fixé (sténose), des dilatations répétées ou une anoplastie peuvent être nécessaires. Si l’hémorroïdectomie partielle met à l’abri des complications précédentes, elle expose au risque de rechute sur les paquets restants. Il est souhaitable d’avoir une consultation post-opératoire avec votre chirurgien à 1 mois de l’intervention. Le chirurgien s’informe en premier lieu de l’éventualité d’une douleur résiduelle et de son traitement, de la qualité du transit intestinal, de la disparition de tous saignements. L’inspection des plaies est suivie d’un toucher rectal pour vérifier l’absence de rétrécissement encore réversible à ce stade. La reprise des activités sportives (en particulier la natation) est possible le plus souvent après le premier mois, mais dépend de la cicatrisation

Questions fréquentes

  • Les hémorroïdes peuvent-elles récidiver après avoir été opérées ?

Après une hémorroïdopexie type Longo ou Hal Doppler RAR le taux de guérison définitive est d’environ 80%. Dans 20% des cas on peut voir apparaître parfois des paquets résiduels qui nécessiteront une « retouche » chirurgicale. Après une intervention de type hémorroïdectomie type Milligan et Morgan il ne peut pas y avoir « repousse » de l’hémorroïde mais des paquets résiduels peuvent avoir été laissé en place volontairement afin de laisser suffisamment de muqueuse pour éviter une sténose du canal anal. Il est cependant rarissime d’opérer 2 fois un patient des hémorroïdes.

  • Chirurgie hémorroïdaire et reprise de l’activité professionnelle ?

Après une hémorroïdopexie type Longo ou Hal Doppler RAR la reprise de l’activité physique, professionnelle et sportive est très rapide de l’ordre de 1 semaine à 10 jours mais varie en fonction de l’activité. Après une intervention de type hémorroïdectomie type Milligan et Morgan l’arrêt de travail et sportif est plus long de l’ordre de 2 à 3 semaines. Cet arrêt se justifie par l’inconfort engendré par l’intervention source de fatigue. Cependant vous pourrez vous lever, vous asseoir, marcher dès le lendemain de l’intervention. Pour la natation en eau douce comme salée et pour les sports violents, il faut attendre la cicatrisation des plaies externes, soit 4 à 6 semaines pour une hémorroïdectomie selon Milligan Morgan et 10 jours pour une intervention de Longo.

  • Sexualité et chirurgie proctologique ?

Après l’intervention, il n’y a pas de contre-indication pour des rapports sexuels dits « classiques » mais il existe des remaniements inflammatoires de la région pouvant entraîner une gêne, un inconfort ou des douleurs pendant toute la période de cicatrisation qui est de l’ordre de 4 à 6 semaines. En cas de rapport sexuel anal, il est préférable d’attendre 6 à 8 semaines afin que la zone soit parfaitement bien cicatrisée.

  • Y a-t-il un risque d’avoir des hémorroïdes avec les rapports anaux ?

Les hémorroïdes sont des formations vasculaires présentes chez tous les humains. En ce sens, les rapports anaux ne peuvent les faire apparaître. Si l’on parle maintenant de maladie hémorroïdaire (thrombose, saignement…), il peut arriver qu’un rapport « trop ardent » soit responsable d’une réaction hémorroïdaire pouvant aller jusqu’au prolapsus thrombosé. Il semble que cela ne soit pas très fréquent.

  • Les hémorroïdes augmentent-elles le risque de cancer de l’anus ou de l’intestin ?

Non, les hémorroïdes ne sont pas un facteur de risques du cancer du colon, du rectum ou de l’anus.

  • Peut-on éviter la survenue de thromboses hémorroïdaires ?

Le seul traitement préventif est la régularisation du transit

  • Peut-on affirmer une cause hémorroïdaire sur l’aspect d’un saignement anal ?

Non. Les saignements sont des symptômes très courants chez les porteurs de maladie hémorroïdaire. Il ne faut pas pour autant les négliger. Un saignement anal doit toujours être pris au sérieux, et doit amener à consulter son médecin. En effet, un saignement anal peut être la première manifestation d’un polype du colon, voire d’un cancer du colon (complication des polypes).Or les polypes du colon, comme les cancers débutants, peuvent être traités par destruction au cours d’une simple coloscopie(exploration de l’intestin par un appareil souple en fibre de verre). Il faut donc agir tôt, dès les premières manifestations. Si neuf saignements sur dix sont dus à une cause locale (hémorroïdes, fissure anale), il faut savoir que les polypes peuvent exister, même chez quelqu’un qui souffre d’hémorroïdes : la découverte d’une cause locale de saignement ne doit donc pas forcément rassurer. Tout saignement anal doit conduire à la réalisation d’une coloscopie. Si celle-ci est normale, on peut alors tranquillement conclure que le saignement est du à une cause locale.

  • Les opérations de Longo et le Hal Doppler sont-elles réellement indolores ?

Les douleurs sont possibles les premiers jours mais généralement elles sont beaucoup moins intenses et plus brèves qu’après la technique classique (1 à 3 jours).

  • Dans quels cas faut-il consulter en urgence ?

Quatre circonstances éventuellement associées, peuvent motiver une consultation urgente : un saignement important, a fortiori s’il est associé à des caillots, des douleurs progressivement croissantes non contrôlées par un traitement antalgique bien suivi, des difficultés urinaires inhabituelles, la présence d’une fièvre

  • L’hémorroïdectomie peut-elle entraîner une incontinence anale ?

Que ce soit après hémorroïdopexie ou après hémorroïdectomie, il est très rare de constater une incontinence au gaz ou aux selles molles une fois la phase de cicatrisation terminée. Rarement, on retrouve une perte du contrôle des gaz ou de petites fuites de matières (soiling). EIles s’observent surtout lorsque existe un déficit préalable de la continence. La difficulté tient ici à ce que ce déficit préexistant peut n’être pas apparent et se démasquer au décours de l’intervention (les hémorroïdes assurent 10 à 15% de la continence anale).

  • Mon médecin me parle de marisques résiduelles. De quoi s’agit-il ? Que faire ?

Ce sont des replis cutanés de la marge anale non graves mais pouvant être gênantes (toilette difficile, démangeaisons, préoccupation esthétique). Ces marisques témoignent d’une inflammation locale survenue soit à l’occasion d’un acte chirurgicale comme la cure d’hémorroïdes soit d’une poussée antérieure d’une maladie proctologique type hémorroïde, fissure anale, fissure ou fistule. Elles peuvent être retirées, généralement avec une simple anesthésie locale.

  • Quel est le degré de satisfaction des patients après chirurgie hémorroïdaire ?

Le degré de satisfaction est corrélé à l’amélioration de la qualité de vie retrouvée par le patient une fois la cicatrisation terminée par rapport à la gêne quotidienne qu’il éprouvait auparavant. Que ce soit après hémorroïdopexie ou hémorroïdectomie, les patients sont satisfaits à 90%.