Hernie hiatale et reflux gastro-œsophagien

C’est la plus fréquente des lésions du tube digestif. Il s’agit du passage permanent ou intermittent du haut de l’estomac dans le thorax à travers l’orifice hiatal. L’orifice hiatal est un orifice naturel au niveau du diaphragme à travers lequel l’œsophage passe de la cavité thoracique à la cavité abdominale.
Le passage pathologique de l’estomac à travers l’orifice hiatal, peut se faire soit par glissement dans 9 cas sur 10, c’est à dire que le bas de l’œsophage et l’estomac glissent dans le thorax. Cela est dû à un surpoids, ou à une augmentation de la pression dans l’abdomen (vêtements trop serrés, corset par ex). Le passage se fait par roulement si le bas de l’œsophage reste en place avec seulement l’estomac qui migre dans le thorax. Cela peut être congénital ou suite à un traumatisme.

Symptomatologie
Les symptômes sont marqués par le reflux gastro-œsophagien. C’est une sensation de brulure dans la poitrine qui augmente lorsque l’on se penche en avant.

Parfois les signes sont trompeurs
• Douleur en avalant
• Toux nocturne due à une irritation des bronches par le reflux acide lorsque l’on est allongé
• Irritation fréquente de la gorge amenant à consulter un ORL
• Anémie : sensation de faiblesse et pâleur due à un saignement provoqué par la hernie hiatale.

Les complications
L’œsophagite : qui est une inflammation du bas œsophage pouvant aller jusqu’à l’ulcération.
L’endo-brachy-oesophage est un terme compliqué pour traduire la transformation revêtement du bas œsophage en muqueuse gastrique. Cette lésion, rarement, peut se cancériser et nécessite une surveillance étroite.

Avant la chirurgie
Le bilan comporte :
• Une gastroscopie, examen réalisé sous anesthésie générale pour explorer l’œsophage et l’estomac, décrire les lésions et rechercher des complications.
• PH-métrie et manométrie : examen réalisé en 24 ou sur une plus courte période en général, afin d’étudier la sécrétion acide de l’estomac, l’invasion acide de l’œsophage, la qualité des contractions de l’œsophage.
• TOGD : radio parfois demandée pour avoir une vision de l’anatomie.

Hospitalisation
Le patient entre le jour de l’intervention ou la veille.

Soins préopératoires :
• Douche corps et cheveux avec de la Bétadine et se badigeonner l’abdomen d’un antiseptique avant de se rendre à la clinique.
• Fourniture de bas anti-thrombose.

Intervention
L’intervention consiste à remettre l’estomac dans la cavité abdominale, et réaliser une valve qui empêche le reflux acide dans l’œsophage.
Cette valve est effectuée à partir de l’estomac. C’est une intervention couramment pratiquée, avec un taux de complications faible. Cette intervention est actuellement réalisée en cœlioscopie par l’intermédiaire des 4 ou 5 petites incisions.
À l’issue de l’intervention, le patient reste en salle de réveil pendant environ 1 heure.

Suites post opératoires
Phase de réveil
Lorsque l’intervention est terminée, vous êtes transféré en salle de réveil pour un minimum de 2 heures. Seront surveillés votre état de conscience, votre pouls, votre saturation en oxygène, votre respiration et les drains éventuels. Exceptionnellement, vous pouvez avoir une sonde naso-gastrique c’est à dire un tuyau passant par le nez et qui va dans l’estomac pour l’aspirer. Vous pouvez également avoir des drains, c’est à dire des tuyaux qui vont aspirer les sécrétions qui pourraient s’accumuler dans le ventre.
Le patient est remonté en service de chirurgie où la surveillance est poursuivie. Il est autorisé à se lever dès que possible et peut boire ; une collation liquide lui est servie.
La douleur est en règle minime après intervention et est parfaitement contrôlée par des antalgiques simples.

Suivi
Le soir ou lendemain de l’intervention, vous serez levé. Les sondes et les drains s’il y en a seront progressivement enlevés dans les jours suivant. La sortie est en général prévue après 2-3 jours. Vous reprendrez l’alimentation progressivement, en général le soir de l’intervention, en commençant d’abord par la boisson puis progressivement les aliments solides. Les pansements seront enlevés à domicile soit par vous-même soit surveillés par une infirmière.

Retour au domicile
Pendant votre convalescence, vous devez mixer votre alimentation pendant 15 jours afin de laisser cicatriser la réparation de l’estomac. Progressivement vous pourrez reprendre une activité normale.
Il n’y a pas de surveillance particulière après une cure de hernie hiatale simple. En revanche si vous présentez un endo-brachy-œsophage, une surveillance annuelle est recommandée au début en attendant sa régression.

Conséquences
Lors d’une cure de hernie hiatale, l’acide ne peut plus remonter dans l’œsophage. Les symptômes liés au reflux disparaissent. En revanche si ceux-ci n’étaient pas liés au reflux, ils persisteront. D’où l’intérêt des examens avant l’intervention afin de mieux cerner si la cure de reflux va vous améliorer.
Vous devez manger lentement afin d’éviter les ballonnements qui peuvent être présents après le repas pendant quelques mois après l’intervention. L’alimentation est parfois difficile avec sensation de blocage. Ces troubles disparaissent dans les mois suivant. En cas de persistance, il vaut mieux consulter le chirurgien qui contrôlera le montage.

Complications opératoires
Il s’agit des complications liées à toute chirurgie. On retrouve la phlébite, l’embolie pulmonaire, l’hémorragie et l’infection. Pendant l’intervention, il est possible à titre exceptionnel de convertir c’est-à-dire d’ouvrir, pour contrôler une hémorragie par exemple.

Parmi les complications propres à la chirurgie de la hernie hiatale :
• Plaie de la rate : exceptionnelle mais le risque est réel en raison de la proximité de celle-ci avec l’estomac.
• Dysphagie : c’est la difficulté pour avaler : ce trouble doit régresser dans les mois suivant. S’il persiste, le montage est peut-être trop serré. Il peut être corrigé.
Au total, ces complications peuvent restent exceptionnelles pour des équipes entraînées