Hernies inguinales et crurales

Une HERNIE est le passage d’un organe, le plus souvent l’intestin grêle, à travers un orifice NATUREL. On parle de hernie inguinale lorsque la hernie siège juste au-dessus du pli de l’aine, de hernie crurale lorsqu’elle est située en dessous du pli de l’aine.

Il existe deux types de hernies inguinales :
• Les hernies indirectes ou obliques externes qui correspondent à des masses au-dessus du pli de l’aine mais qui peuvent descendre dans les bourses.
• Les hernies directes qui sont des masses apparaissant au niveau de l’aine juste au-dessus du pubis.

Symptomatologie

Les hernies inguinales et crurales se présent sous formes des masses ou des tuméfactions, localisées au niveau de l’aine, qui s’intensifie à l’effort et à la toux. La plupart de fois elles sont indolores et réductibles, c’est à dire qui ne font pas mal et que l’on peut réduire ou réintroduire manuellement très facilement. Les hernies inguinales ou les hernies crurales sont en général situées d’un seul côté, elles sont dites unilatérales, mais peuvent être bilatérales et seront dépistées lors de la consultation chez le médecin ou le chirurgien.
Seul l’examen clinique de votre médecin ou de votre chirurgien pourra confirmer le diagnostic. Une échographie de la paroi abdominale n’est ni indispensable ni systématique.
Les hernies inguinales sont plus fréquentes chez les hommes contrairement aux hernies crurales plus souvent présentes chez les femmes. La hernie crurale se complique plus fréquemment.

Une fois la hernie apparue, l’évolution naturelle ne va que vers l’aggravation, il n’y a jamais de disparition spontanée. Le principal risque d’une hernie est l’étranglement avec occlusion intestinale aiguë. Le risque d’étranglement étant important, il convient d’envisager de se faire opérer afin de se mettre à l’abri de ce risque.

Traitement Chirurgical
Hospitalisation
L’intervention se réalise sous anesthésie générale, le plus souvent. La durée est de 40 à 50 minutes pour une hernie inguinale et peut être plus longue pour certaines hernies volumineuses. Le principe de l’intervention chirurgicale est de réduire et réintégrer la hernie dans la cavité abdominale et d’obturer l’orifice en renforçant la zone de faiblesse.
Ce but est atteint de 2 façons, soit par une technique classique et ancienne de mise en tension de la paroi par du fil de suture, sans prothèse, soit des techniques plus récentes dites « tension free » (sans tension) qui nécessitent l’interposition d’une petite plaque prothétique très souple et parfaitement bien tolérée qui va servir de renfort et de protection de la paroi inguinale ou abdominale. Bien que la technique de mise en tension avec fil garde quelques indications, nous n’aborderons que la deuxième technique « tension free » qui procure un bien meilleur résultat en termes de confort post-opératoire et de taux de récidive très faible.

Là encore, il existe 2 possibilités pour réparer la paroi. Soit une technique classique de mise en place d’une plaque de renfort par une incision du pli inguinal réalisant une cicatrice de 8-10cm environ soit une intervention coelioscopique qui présente l’intérêt d’être très peu agressive en particulier en termes de douleur post-opératoire avec reprise rapide de l’activité physique.
L’intervention est réalisée dans la majorité des cas en cœlioscopie sauf pour certaines hernies trop volumineuses. Les avantages sont une reprise plus rapide de la vie normale et surtout l’absence de complications au niveau des cicatrices. Cette voie technique peut néanmoins dans tous les cas être transformée en une incision traditionnelle en raison de difficultés qui peuvent être rencontrées lors de l’intervention.

Le principe de la chirurgie herniaire cœlioscopie consiste à réaliser 3 ou 4 incisions cutanées de 5mm qui permettront au travers de trocarts d’insuffler du gaz dans la cavité abdominale et d’introduire dans l’espace pré-péritonéal la caméra et des instruments afin de repositionner le sac herniaire dans la cavité abdominale et d’obturer l’orifice en renforçant la zone de faiblesse par une plaque prothétique souple.

Ces prothèses sont parfaitement tolérées par l’organisme et il n’existe pas de phénomène allergique.
Les nouvelles techniques chirurgicales et les progrès de l’anesthésie font que les traitements des hernies inguinales et crurales peuvent être envisagés en chirurgie ambulatoire c’est à dire sur une hospitalisation ne durant qu’une journée. Pour cela, certaines conditions sont absolument indispensables et doivent être évoqué avec le chirurgien et le médecin anesthésiste AVANT l’hospitalisation.

La veille de l’opération, vous devez rester à jeun à partir de minuit. Si vous prenez des médicaments de façon quotidienne, vous devez en discuter avec votre chirurgien ou un membre de son équipe, qui peut souhaiter que vous preniez certains de vos médicaments le matin de la journée opératoire avec une gorgée d’eau. Si vous prenez de l’aspirine, des médicaments anticoagulants ou anti-inflammatoires (contre l’arthrite, contre l’arthrose, …), vous devez en discuter avec votre chirurgien et l’anesthésiste, afin de fixer la date d’arrêt temporaire de ces médicaments avant votre opération. L’intervention chirurgicale de cure de hernie par voie cœlioscopie se déroule sous anesthésie générale.

Le jour de l’intervention
• Le patient prend une douche avec de la bétadine et son abdomen est badigeonné d’un antiseptique
• Fourniture de bas anti-thrombose.

Suivi opératoire
Le but de cette phase est de surveiller l’absence de complication pour un retour à un état normal. La première phase à lieu en salle de réveil puis lors de l’hospitalisation et enfin en convalescence chez vous.

Phase de réveil
Lorsque l’intervention est terminée, vous êtes transféré en salle de réveil pour environ 2 heures. Seront surveillés votre état de conscience, votre pouls, votre saturation en oxygène, votre respiration.

Après l’intervention
Suivi
La durée de l’hospitalisation est habituellement de 24 heures avant de rentrer à son domicile. Une chirurgie réalisée en ambulatoire avec sortie le jour même de l’intervention est également possible. Le soir ou lendemain de l’intervention, vous serez levé. Vous reprendrez l’alimentation le soir même de l’intervention et dès le lendemain de façon tout à fait normale, sans aucune restriction. Il n’y a pas nécessité de maison de convalescence sauf cas particulier. Le plus généralement, cette intervention est peu douloureuse en post-opératoire et répond bien aux antalgiques simples qui vous seront prescrit lors de votre sortie de l’hôpital.

Conséquences et complications
Cette opération est bien codifiée et de réalisation courante, mais comme dans toute opération chirurgicale certaines complications peuvent survenir. Néanmoins les complications lors d’intervention pour les hernies sont très rares surtout lorsqu’elles sont réalisées par des équipes entraînées à la cœlioscopie.
Les modifications locales découvertes lors de l’intervention ou l’apparition d’une complication inattendue peuvent conduire votre chirurgien à modifier l’intervention initialement prévue afin de tout mettre en œuvre pour remédier aux difficultés rencontrées. L’abord coelioscopique peut également être convertie en laparotomie (chirurgie classique par une grande cicatrice).

La principale complication observable dans 5-10% selon les séries et quel que soit la technique est la survenue en post-opératoire d’une accumulation de liquide séro-hématique dans le site de l’ancien orifice herniaire ; en se résorbant spontanément le plus souvent, celle-ci ne compromet absolument pas l’acquisition de la réparation pariétale. Sa traduction clinique, outre une voussure transitoire, est parfois marquée par la diffusion sous-cutanée d’un placard ecchymotique (comme un gros « bleu ») qui colore la peau des bourses dans les jours suivants l’intervention.

Les complications de cicatrisation des plaies opératoires, du fait d’un abord mini-invasif sont très rares et de résolution très rapide le cas échéant.

Comme tout acte de chirurgie abdomino-pelvienne, il faut citer d’exceptionnelles complications générales : une réaction à l’anesthésie, un saignement, une plaie d’un organe abdominal ou veineuse, une orchite (inflammation d’un des testicules), une névralgie (douleur chronique sur le trajet d’un nerf), phlébite, embolie pulmonaire, infection sur incision, cathéter, drain ou sonde, occlusion et bride intra-péritonéale secondaire.

Un autre incident post-opératoire propre à la chirurgie coelioscopique peut apparaître dès le lendemain de l’intervention. Il s’agit de vives douleurs des épaules liées aux gaz de cœlioscopie. Ces douleurs disparaissent toujours en 24-48 heures.
Les activités physiques et sportives doivent être suspendues pendant 4 à 6 semaines. En effet, il est important d’éviter tout effort de soulèvement, pour éviter que la prothèse ne se déplace.
Le taux de récidive des hernies opérées est actuellement faible.

Surveillance au long cours
Aucune surveillance particulière n’est nécessaire en dehors de la consultation post-opératoire habituelle qui a lieu 1 mois après l’intervention.

Les patients sont encouragés à reprendre une activité très légère quand ils seront rentrés de l’hôpital en évitant de conduire pendant 5 jours environ.

La durée d’arrêt des activités professionnelles de 1 à 4 semaines est à discuter en consultation préopératoire en tenant compte du cas particulier de chaque patient et de la nature de son travail. L’activité sportive peut, en générale, être reprise au bout de 1 mois après l’intervention.