Para-thyroïdes

Si les glandes P4 sont classiquement situées au voisinage du pôle inférieur de la glande thyroïde, généralement sous le point d’entrée de l’artère thyroïdienne inférieure dans l’espace thyroïdien, leur position est plus variable en hauteur puisque certaines glandes parathyroïdes inférieures peuvent se retrouver dans le médiastin, notamment dans le thymus. Les glandes parathyroïdes sont rarement de situation intrathyroïdienne, ne pouvant être différenciées d’une lésion thyroïdienne. La connaissance de l’anatomie des glandes parathyroïdes est fondamentale pour leur prise en charge chirurgicale. D’une part, en cas d’adénome parathyroïdien, provoquant une hyperparathyroïdie primaire, la localisation de l’adénome par échographie et scintigraphie au MIBI est parfaitement réalisée avec une valeur diagnostique de 95% des cas permettant ainsi de guider la stratégie et la voie d’abord chirurgicale.

Hyperparathyroïdie primaire

Diagnostic et indication chirurgicale

L’hypersécrétion de parathormone n’est plus freinée par l’hypercalcémie. Les causes sont principalement l’adénome parathyroïdien qui est une tumeur bénigne pouvant être unique ou multiple.

L’adénome parathyroïdien peut entrer dans le cadre d’une polyadénomatose endocrinienne. Les autres causes d’hyperparathyroïdie primaire sont l’hyperplasie des 4 glandes parathyroïdes, rarement le cancer parathyroïdien et des formes familiales.

Comme diagnostic différentiel, on peut retenir certains cas de carence en vitamine D avec une calcémie normale, associée à une augmentation de la parathormone, des hyperparathyroïdies médicamenteuses ou l’hypercalcémie hypocalciurique familiale.

Une intervention chirurgicale est indiquée en cas d’hyperparathyroïdie primaire selon les critères suivants de la SOCIETE FRANÇAISE D’ENDOCRINOLOGIE :

  • Patients présentant une hyperparathyroïdie primitive asymptomatique si l’intervention n’est pas rendue dangereuse par la coexistence d’autres pathologies ou par un état général précaire et après discussion avec le patient.
  • Si la chirurgie première n’est pas possible ou pas souhaitée, une surveillance médicale peut être préconisée, en dehors de la présence d’un des critères majeurs suivants :
    • Age < 50 ans
    • Symptômes cliniques ou atteintes tissulaires liés à l’hypercalcémie (lithiase urinaire, néphrocalcinose, signes osseux, chondrocalcinose...)
    • Hypercalcémie ≥ 110 mg/l ou 2,75 mmol/l avec protides normaux
    • Calciurie > 400 mg/24h ou 10 mmol/24h
    • Diminution du débit de filtration glomérulaire estimé par la formule MDRD (de préférence)(ou la formule de Cockcroft et Gault) en dessous de 60 ml/min/1,73m2 établissant le diagnostic de maladie rénale chronique
    • Densité osseuse ( DXA : absorptiométrie biphotonique à rayons X) avec un t-score ≤ -2,5 à n’importe quel site
    • A évaluer sur 2 sites, le col de fémur constituant le 1er site de référence (la mesure au rachis lombaire étant moins fiable avec l’âge)
    • Pas de consensus pour la définition de l’ostéoporose densitométrique (basée sur le t-score) chez l’homme.
Localisation de l’adénome parathyroïdien
Dans la grande majorité des cas, l’hyperparathyroïdie primaire est liée à un adénome parathyroïdien (85% des cas). Deux examens permettent de le localiser : l’échographie cervicale et la scintigraphie au 99-Tc-Sestamibi (MIBI).
  • L’échographie montre typiquement une masse tissulaire ovalaire de taille variable (5 à 25 mm) située au voisinage de la thyroïde (localisation P3 ou P4), hypoéchogène. La glande atteinte est mobile lors de la déglutition.
    La situation est souvent postérieure à la glande thyroïde, en général juste en avant du muscle long du cou et souvent juste en dedans de l’artère carotide primitive.
    On peut parfois visualiser une capsule hyperéchogène séparant la glande parathyroïde du tissu thyroïdien.
  • La scintigraphie au MIBI est jugée positive devant l’observation sur l’image de soustraction d’un foyer hyperfixant ectopique ou non.
    Le foyer hyperfixant est individualisable au temps précoce et l’intensité de fixation persiste, voire augmente au cours du temps, alors que celle de la thyroïde diminue.
    Devant un foyer hyperfixant unique de taille importante, on s’oriente vers un adénome. Devant plusieurs foyers de taille plus petite et modérément hyperfixants, on s’oriente vers une hyperplasie.

Les autres examens qui peuvent être demandés en deuxième intention sont la tomodensitomérie cervicomédiastinale et l’IRM. Le scanner montre généralement une lésion solide, homogène et rehaussée de façon variable par l’injection de produit de contraste.
L’IRM peut montrer (en l’absence d’artéfacts liés à la respiration) un adénome parathyroïdien typiquement en hypersignal sur les séquences T2 et en isosignal sur les séquences T1.

La stratégie chirurgicale

En cas d’adénome parathyroïdien unique et bien localisé par l’échographie et la scintigraphie MIBI, une chirurgie mini-invasive est possible en réalisant une chirurgie d’exploration unilatérale à moindre risque. Il s’agit d’une chirurgie réalisée par une petite incision médiane ou latérale située dans un pli du cou.La chirurgie peut être vidéo-assistée, permettant une excellente visualisation des éléments anatomiques adjacents (face postérieure du lobe thyroïdien, nerf récurrent, artère thyroïdienne inférieure, loge thymique) et de l’adénome parathyroïdien. L’intervention chirurgicale miniinvasive peut également être réalisée sous anesthésie locale.

L’adénome parathyroïdien est identifié, mobilisé jusqu’à identification et section de son pédicule. Un examen anatomopathologique extemporané confirme l’adénome parathyroïdien. Le dosage peropératoire de la PTH rapide peut être utilisé car il confirme l’efficacité du geste chirurgical en cas de baisse du taux de PTH supérieur à 50% de son taux initial au bout de 15 minutes.

En l’absence de baisse significative du taux de PTH, une exploration chirurgicale peut alors être plus étendue.

En l’absence de lésion parathyroïdienne bien localisée et unique par l’échographie et la scintigraphie MIBI, on peut craindre une hyperplasie des glandes parathyroïdes, une position ectopique de l’adénome ou encore une pathologie thyroïdienne associée.

L’exploration chirurgicale alors bilatérale avec exploration des 4 glandes parathyroïdiennes. Le but de l’intervention est de réséquer le tissu parathyroïdien pathologique et de laisser en place les glandes normales par une résection plus ou moins complète de la glande. La vascularisation du tissu parathyroïdien restant doit être préservée.

Le dosage peropératoire de la PTH rapide peut également être pratiqué.

Dans les rares cas de cancer parathyroïdien, la dissection peut être plus difficile. La loboisthmectomie thyroïdienne est alors associée à un évidement latérotrachéal récurrentiel homolatéral. En présence d’adénopathies, un évidement thérapeutique concernant d’autres aires ganglionnaires peut être associé.