Splenectomie

La splénectomie est l’ablation chirurgicale de la rate

On estime à 6 à 9 000, le nombre des personnes à qui l'on doit retirer la rate, en France chaque année.

Au total, environ 250 000 personnes ont déjà subi cette intervention. Une opération qui est pratiquée dans quelques cas : à la suite d'un traumatisme, à des fins diagnostiques ou en traitement de certaines maladies hématologiques.

Vivre sans rate ne pose pas de problème majeur, à condition de prévenir toute complication infectieuse.

la rate

On estime à 6 à 9 000, le nombre des personnes à qui l'on doit retirer la rate, en France chaque année.

Au total, environ 250 000 personnes ont déjà subi cette intervention. Une opération qui est pratiquée dans quelques cas : à la suite d'un traumatisme, à des fins diagnostiques ou en traitement de certaines maladies hématologiques.

Vivre sans rate ne pose pas de problème majeur, à condition de prévenir toute complication infectieuse.

Indications

une splénectomie chez l’adulte 

Il y a plusieurs raisons médicales pour lesquelles une rate peut être enlevé.
La liste suivante, bien que non exhaustive, comprend les conditions les plus communs qui justifient une splénectomie chez l’adulte :

  • Traumatismes de l’organe (accidents de la voie publique, accidents sportifs) : La rate est un organe mou, fragile et très vascularisé. Lors d'un choc violent, un accident de la route, par exemple, la rate peut se rompre. Il s'en suit alors une hémorragie qui peut être fatale si l'on n'intervient pas suffisamment rapidement. Il s'agit alors d'une splénectomie réalisée en urgence. La survie du patient dépend de la rapidité d'intervention.
  • Maladies auto-immunes de la rate : Anémie hémolytique auto-immune.
  • Troubles sanguins comme :
  • Thalassémie Anémies à cellule falciforme (Drépanocytose) : maladie génétique due à une anomalie d’une protéine des globules rouges, l'hémoglobine, qui assure le transport de l’oxygène dans le sang pour le distribuer à tous les organes. Cette maladie, très répandue se manifeste notamment par une anémie, un risque accru d'infections et des crises douloureuses causées par une mauvaise circulation sanguine et par le manque d’oxygénation des tissus.
  • Purpura Thrombopénique Idiopathique (PTI) : maladie hématologique qui se caractérise par une diminution du nombre des plaquettes dans le sang (en raison d'une destruction trop rapide et non d'une fabrication insuffisante), et qui a pour conséquence un risque important d'hémorragie. La Splénectomie permet 75% de rémission complété.
  • Les maladies génétiques qui affectent la forme de globules rouges comme la microsphérocytose héréditaire (Minkowski-Chauffard) : maladie génétique, caractérisée par une anomalie des protéines constituant la membrane des globules rouges qui deviennent sphériques et fragiles, avec destruction intra-splénique, entrainant une anémie hémolytique chronique, un subictère et une splénomégalie.
  • Dans certains cas de cancer de l'estomac ou cancer du pancréas, le chirurgien peut être amené à retirer la rate, pour se garantir de bien enlever toutes les cellules cancéreuses.
  • Kystes spléniques.
  • Tumeurs bénignes ou malignes de la rate.
  • Certaines leucémies ou lymphomes qui touchent la rate (leucémie à tricholeucocytes). Certains lymphomes (sorte de cancer hématologique ayant pour point de départ les tissus lymphatiques comme ceux des ganglions ou de la rate) ne peuvent être diagnostiqués qu'après une analyse de la rate. La biopsie de cet organe très vascularisé, étant encore difficile, il est parfois nécessaire de retirer complètement la rate pour pouvoir poser le bon diagnostic.
Bilan pré-opératoire

L’évaluation pré-opératoire comprend généralement :

  •  NFS numération formule sanguine complète
  • Etude morphologique des globules rouges et des réticulocytes
  • Souvent biopsie de la moelle osseuse
  • Echographie de la rate et de la vésicule (lithiase souvent associe dans le cadre d’une microsphérocitose héréditaire ou d’une thalassémie)
  • Tomodensitométrie CT scan pour évaluer la taille de la rate et discuter d’une éventuelle approche par laparoscopie
  • Une imagerie par résonance magnétique (IRM) ou la scintigraphie peuvent être nécessaires
Chirurgie : techniques opératoires

L'opération se déroule traditionnellement sous anesthésie générale.
Il y a deux façons d’effectuer une splénectomie : par voie ouverte ou par laparoscopie. Mais pas tous les patients sont candidats à cette dernière méthode mini invasive.


Certaines conditions comme l’hémorragie intra-abdominale sont des facteurs limitants de la vidéo chirurgie car ils interfèrent avec la capacité du chirurgien de visualiser et disséquer les vaisseaux sanguins.  En générale dans le cadre d’un trauma abdominale l’intervention de splénectomie est réalisé par laparotomie.
La taille de la rate peut limite l’approche par laparoscopie car la manipulation de l’organe et la visualisation de son pédicule sont difficiles en vidéochirurgie en cas de splénomégalie


Votre chirurgien peut décider de convertir la chirurgie laparoscopique à une procédure ouverte dans certaines situations et pour votre sécurité.
La conversion à une technique ouverte ne devrait pas être considérée comme un échec de la procédure.


En revanche la chirurgie pour traumatisme est devenue beaucoup plus conservatrice, avec notamment le recours à des techniques d’embolisation radiologique.
La splénectomie partielle est désormais possible. Mais elle est possible seulement dans certains cas. La difficulté consistera à éviter tout risque hémorragique.

La splénectomie partielle

La splénectomie partielle est désormais possible.

Mais elle est possible seulement dans certains cas. La difficulté consistera à éviter tout risque hémorragique.

Splénectomie

Méthode conventionnelle : Splénectomie par laparotomie

Traditionnellement, l’ablation de la rate est accomplie en utilisant une grande incision.
La splénectomie par laparotomie (en dehors du trauma abdominale) nécessite une hospitalisation du patient pendant 4-7 jours.
Entre 2 et 6 semaines sont nécessaires pour un rétablissement complet.

Splénectomie par laparotomie
Méthode mini invasive : Splénectomie par laparoscopie

L’approche mini invasive comporte un équipement spécialisé vidéo et des instruments spécifiques qui permettent au chirurgien d’enlever la rate par plusieurs petites incisions (par rapport à une incision médiane traditionnelle importante pour une approche ouverte).

La splénectomie laparoscopique est réalisée sous anesthésie générale.

Elle dure en général deux heures.

Le chirurgien vous informe des risques et des avantages potentiels de l’opération.

Vous devrez fournir un consentement écrit pour la chirurgie.


La splénectomie par laparoscopie présente les avantages suivants :

  • Moins de douleur post-opératoire
  • Séjour hospitalier court
  • Reprise plus rapide de l’alimentation et du transit
  • Récupération plus rapide
  • Meilleurs résultats cosmétiques
  •  Réduction risque d’éventration /hernie (bénéfice pariétale)

Complications

Les complications de la Splénectomie sont rares.
Les complications possibles peuvent inclure :
• Abcès sous-phrénique (par infection d’hématome à l’endroit où la rate était)
• Pneumonie gauche
• Hémorragie interne
• Pancréatite ou lésion de la queue du pancréas (le pédicule vasculaire de la rate est proche de la queue du pancréas qui peut être lésé et s’enflammer lors de la dissection chirurgicale)
• Infections du site des trocart
On peut très bien vivre sans rate. La splénectomie est une intervention relativement bénigne qui comporte peu de risques. Tout au moins dans l'immédiat.
Cependant, le risque le plus important, lié à la splénectomie, est le risque infectieux. La rate jouant un rôle important dans le système immunitaire. Son absence va donc perturber les défenses immunitaires et rendre plus sensible aux infections. Notamment les infections à pneumocoque.
Autre conséquence de la splénectomie : une augmentation transitoire du nombre des plaquettes dans le sang. Cela rend le sang moins fluide et augmente le risque de thrombose (il faut donc recevoir des anticoagulants pendant une quinzaine de jours après la splénectomie pour limiter les risques de phlébite).

La vaccination systématique

Le risque majeur après une splénectomie est donc le risque infectieux. Et notamment, les infections à pneumocoque (le pneumocoque est une bactérie que l'on retrouve dans les pneumonies et parfois les méningites) et à méningocoque (les bactéries responsables de certaines méningites).
Il est donc indispensable, quand on envisage une splénectomie, de pratiquer systématiquement une vaccination anti-pneumococcique et anti-meningoccoque.


Lorsque l'intervention a été programmée, la vaccination sera pratiquée avant l'opération, ce qui laissera à l'organisme, le temps de fabriquer des anticorps. Un traitement antibiotique, à base de pénicilline (oracilline 1million U, 1 comprimé x 2/jour), sera prescrit après l’intervention, pendant parfois plusieurs années, en plus de la vaccination.


Lorsque la splénectomie est pratiquée en urgence, après un traumatisme, les vaccinations seront réalisées 15 jours après l’intervention.
Les vaccinations recommandées : contre le pneumocoque, le méningocoque, mais aussi contre l'hémophilus influenzae. La vaccination contre la grippe est préférable (la grippe peut provoquer une surinfection à pneumocoque).