Tumeurs neuroendocrines

Les Tumeurs Neuroendocrines

Les tumeurs neuroendocrines (TNE) sont rares : leur incidence annuelle est de 1 à 5 nouveaux cas par an pour 100 000 personnes. Le plus souvent, elles surviennent entre 40 et 60 ans. Ces tumeurs peuvent apparaître dans tout l'organisme mais elles sont retrouvées majoritairement dans le système gastro-intestinal (estomac, intestin grêle, rectum...), dans le pancréas, les bronches, les poumons, le thymus et la thyroïde.

Les tumeurs neuroendocrines (TNE) prennent naissance dans les cellules du système neuroendocrinien. Les TNE peuvent croître lentement (indolentes) ou se développer rapidement (agressives). Lorsqu’une TNE est agressive, elle peut envahir les tissus voisins et les détruire. Elle peut aussi se propager (métastases) à d’autres parties du corps.

Le système neuroendocrinien se compose de cellules neuroendocrines dispersées dans tout le corps. On les trouve dans la plupart des organes du corps, y compris dans le tube digestif (tractus gastro-intestinal, GI), le pancréas, la thyroïde et les poumons.

Les cellules neuroendocrines sont similaires aux cellules nerveuses (neurones), mais elles produisent également des hormones comme les cellules du système endocrinien (cellules endocrines). Elles reçoivent des messages (signaux) du système nerveux et y répondent en fabriquant et en sécrétant des hormones. Ces hormones contrôlent de nombreuses fonctions de l’organisme, comme la digestion et la respiration.

Les cellules neuroendocrines subissent parfois des changements qui rendent leur mode de croissance ou leur comportement anormal. Ces changements peuvent entraîner la formation de TNE. Certaines TNE sont détectées avant qu’elles se propagent, mais il arrive que les changements aux cellules neuroendocrines causent le cancer et se propagent ailleurs dans d’autres parties du corps. Ce type de cancer s’appelle carcinome neuroendocrinien.

Les TNE sont nommées et classées selon l’emplacement où la tumeur a pris naissance dans le corps. Les TNE peuvent apparaître dans les organes situés dans le tube digestif, dont l’intestin grêle, le rectum, l’estomac, le côlon, l’œsophage et l’appendice. On parle alors de TNE gastro-intestinales (GI). Les TNE peuvent aussi se manifester dans les poumons (TNE du poumon) ou dans les cellules des îlots pancréatiques présentes dans le pancréas (TNE du pancréas).

L'évolutivité des TNE est très variable d'une localisation à l'autre. La plupart sont à croissance lente bien que métastasiques, d'autres sont plus agressives et évoluent rapidement.
Les tumeurs neuroendocrines peuvent s'associer dans 5 à 25 % des cas à des maladies génétiques comme le néoplasie endocrinien multiple de type 1 ou maladie de Von Hippel-Lindau, ou à des maladies encore plus rares que sont la neurofibromatose de type 1 et la sclérose tubéreuse de Bourneville. Ils peuvent donc nécessiter d’un dépistage génétique.

Symptômes
Les symptômes des tumeurs neuroendocrines dépendent du siège et du type de tumeur. Il peut s'agir d'une symptomatologie évocatrice d'un syndrome tumoral, c'est-à-dire des manifestations cliniques liées à la présence de la tumeur proprement dite. Une perte de poids ou un manque d'appétit, une fièvre sont des signes qui peuvent être présents mais qui ne sont pas spécifiques à ces tumeurs car ils peuvent exister dans de très nombreuses autres affections ou maladies générales.
Certaines manifestations dépendent de la localisation de la tumeur et de son contact avec les organes du voisinage. Il peut s'agir de signes intestinaux (constipation, occlusion...), de douleurs abdominales, de saignements dans les selles. Parfois, c'est l'examen clinique qui va retrouver une masse abdominale. Pour les tumeurs endocrines broncho-pulmonaires, une toux, des expectorations, une hémoptysie, des infections respiratoires à répétition peuvent révéler la maladie. Là-encore, ces signes ne sont pas très évocateurs et peuvent exister dans de nombreuses autres affections, notamment bénignes.
Les symptômes peuvent être en rapport avec les sécrétions hormonales tumorales (syndrome carcinoïde), variables selon le type de tumeur : diarrhée, épisode de flush cutané (bouffées de chaleur avec ou sans rougeurs associées), éruption cutanée, signes d'hypoglycémie, reflux, diabète, brûlures œsophagiennes, ulcères à répétition... Là-encore, ces symptômes sont très courants. Parfois, c'est la découverte de métastases le plus souvent hépatiques qui vont révéler la maladie, et c'est le bilan complet de ces métastases qui permettra de faire le diagnostic de tumeur endocrine.
La variété et la grande diversité des signes est une des raisons pour lesquelles le diagnostic est posé parfois seulement après plusieurs années d'évolution et de nombreuses consultations médicales.
Examens diagnostiques
Comme les TNE digestives ne représentent pas une entité homogène et bien définie mais un ensemble de tumeurs de localisations différentes, avec des signes cliniques très variables, il n’existe pas un seul examen permettant de poser le diagnostic. L’endoscopie couplée à l’écho-endoscopie (examen qui permet de voir les parois d’une cavité en utilisant les ultrasons) montre les tumeurs situées à l’intérieur du tube digestif ou du pancréas et permet de faire des prélèvements.
Les examens radiologiques (scanner et IRM) permettent de visualiser la tumeur mais ne peuvent affirmer son caractère endocrine. On utilise pour cela des examens de médecine nucléaire reposant sur l’injection de marqueurs qui viennent se fixer sur les récepteurs de la tumeur (scintigraphie, tomographie par émission de positons couplée au scanner ou TEP scan).
Les examens biologiques réalisés par la prise de sang peuvent aussi apporter des arguments en faveur du diagnostic, surtout quand les tumeurs sont fonctionnelles et que l’on peut montrer une augmentation anormale de l’hormone qu’elles sécrètent.
Par ailleurs, l’Entéroscanner en remplissant l’intestin grêle (petit intestin) d’eau peut permettre de mieux identifier une petite tumeur primitive de cet organe. Néanmoins, il ne peut s’effectuer qu’une seule fois, au diagnostic pour voir la lésion du grêle, qui peut être multiple. La vidéocapsule endoscopique de l’intestin grêle peut parfois être réalisée si l’Entéroscanner est normal.
Mais, finalement, la certitude ne peut être apportée que par l’étude au microscope de la tumeur ou d’un échantillon, et c’est pour cela que l’on propose souvent au patient de faire une biopsie de sa tumeur, c’est-à-dire d’en prélever une toute petite partie pour en faire l’examen au microscope (examen histologique).
Traitement
La prise en charge des TNE est complexe et doit être faite par des équipes spécialisées pluridisciplinaires, si possible dans le cadre d'un des centres experts du réseau national de référence (RENATEN).
Les traitements ont pour objectif de traiter les symptômes et d'obtenir un contrôle tumoral. Le traitement des symptômes se fait en contrôlant la tumeur et ses métastases éventuelles (en l'enlevant ou en limitant l'extension) et par le traitement spécifique des sécrétions hormonales. Un traitement anti-sécrétoire peut être prescrit, notamment pour contrôler les sécrétions de sérotonine des carcinoïdes ou l'hypersécrétion acide dans l'hypergastrinémie.
Pour réaliser cela, ils sont utilisés les analogues de la somatostatine, dans le syndrome carcinoïde, mais aussi dans les rares cas de glucagonomes ou de VIPomes, les inhibiteurs de la pompe à protons en cas de gastrinome, le diazoxide (ou l'évérolimus plus exceptionnellement) en cas d'insulinome.
Des traitements ciblés sur les métastases hépatiques par exemple, comme la chimioembolisation, sont très efficaces également sur les symptômes, notamment si la maladie métastatique est majoritairement localisée au foie.
La chirurgie peut être proposée pour des tumeurs localisées, résécables, surtout si elles sont isolées, mais parfois la chirurgie peut être proposée même si la tumeur est associée à des métastases, notamment si la tumeur occasionne des symptômes ou peut provoquer des complications du fait de sa taille ou de sa localisation.
La chirurgie pourra aussi être proposée pour traiter les rechutes locales et/ou métastatiques.
Certains patients peuvent être seulement surveillés par des scanners et des prises de sang à un rythme régulier, y compris s'il existe des métastases, dans la mesure où la maladie reste stable sur les contrôles.
Lorsque ces examens montrent une progression nette de la maladie, un traitement est proposé :
  • soit un traitement localisé (comme une chimioembolisation sur le foie),
  • soit un traitement systémique (chimiothérapie ou nouvelles molécules, "les thérapies ciblées", traitements oraux, qui nécessitent cependant une surveillance étroite et qui ont des effets secondaires potentiellement importants).
  • La radiothérapie métabolique est un traitement efficace en cas d'échec du traitement symptomatique.
  • La radiothérapie métabolique, par un analogue de la somatostatine marquée par l'Yttrium 90 ou le Lutétium 177 permet une irradiation spécifique des cellules tumorales.